煤矿职业健康监护档案Word文件下载.docx

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单位基本情况一览表

表1－1－1年月日

单位名称

单位地址

法人代表

联系电话

邮政编码

主管部门

行业分类

建厂时间

职业卫生管理组织及机构名称

单位工作休息日

经营方式

企业性质

全年总产值（万元）

全年利税总额（万元）

填表人

填表部门（盖章）

单位基本情况

表1－1－2年月日

分管厂长

医疗卫生机构

名称

负责人

医务人员

其它职业卫生人员数

测试人员数

专职

兼职

职工总人数

接触有害因素职工人数

粉尘

毒物

物理

其他

合计

男

女

生产工艺流程图

表1－2－1年月日

注：

用方框标明工艺、装置和设施的名称；

用线条标明生产工艺全流程；

文字注明主要职业危害因素的名称及生产或存在部位。

危害因素方位图

表1－3－1年月日

危害因素方位图按方位标识进行制图。

主要产品及其原材料

表1－4－1年月日

产品编号

产品

产量（年）

所用生产原料

消耗量（年）

备注

辅助产品及其原材料

表1－4－2年月日

二、职业卫生宣传培训资料

职业卫生宣传培训台帐

表2－1－1年月日

时间

宣传培训形式

宣传培训内容

宣传培训人数

考核结果

宣传培训原始资料附后。

三、职业病危害因素接触及防护资料

作业场所危害因素种类、接触人数及其防护设施目录

表3－1－1年月日

编号

工作场所

工种

作业方式

接触职业病危害因素

接触人数

职业病危害防护设施名称及配备数量

类别

防护设备

个人防护用品（年）

应急设施

（1）有害因素名称按《职业病危害因素分类目录》填写。

（2）作业方式指生产或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、手动化手工操作、隔离操作等情况填写。

（3）个人防护用品配备数量以年为单位计算。

四、健康监护资料

劳动者基本信息一览表

表4－1－1年月日

姓名

身份证号

性别

出身年月

文化程度

婚姻状况

工种名称

上岗日期

上岗前曾经工作单位

（主要是煤矿、水泥厂）

劳动者健康监护档案汇总

表4－2－1

序号

档案号

姓名

民族

年龄

曾从事

职业

现工种

现工龄（年）

接触职业危害因素

职业健康检查结果

职业病检查结果及时间

上岗前

在岗期间

离岗时

职业禁忌症患者处理及职业病病人管理登记

表4－3－1

诊断病名

诊断时间

诊断机构

诊疗及处理情况

注：

（1）诊断病名如为职业病患者则按卫生部颁布的职业病目录填写，如为职业禁忌患者则按诊断机构诊断的疾病填写。

（2）备注栏中按实际情况填写调离、退休、死亡、其它，并注明时间。

（3）职业病患者、职业禁忌患者处理及管理详细档案资料附后。

五、建设项目卫生审核资料

新、改、扩建建设项目总汇

表5－1－1

建设项目名称

职业病危害程度

是否进行了职业病危害因素评价

评价单位

评价时间

评价结果

投产时间

一般

严重

职业病危害预评价

职业病危害控制效果评价

建设项目卫生行政部门审核登记表

表5－2－1

审核内容

审核时间

审核结果

六、工作记录资料

职业卫生自查情况登记表

表6－1－1

时间

内容

结果及处理

检查人签字

自查相关资料原件附后。

卫生监督部门监督检查记录

表6－2－1

监督内容摘要

执法文件下达日期

执法文件名称及编号

注:

执法文书原件及相关资料附后。

职业卫生突发事件汇总表

表6－3－1

发生时间

事件发生、上报、处理及结论

发生职业中毒人员

中毒人员救治情况

七、法律法规资料

职业卫生相关法律、法规、

规章、标准以及规范性文件目录

表7－1－1

名称

职业卫生相关法律、法规、规章、标准以及规范性文件原件附后。

八、其他资料