私募基金登记备案系统填表说明Word文档下载推荐.docx

1、联系人手机联系人邮箱二、会员代表信息会员代表信息姓名出生年月国籍性别职务办公电话传真移动电话电子邮箱最高学历【本科、硕士、博士、其他】学位【学士、硕士、博士、无】出生地国家（地区） 省（直辖市/自治区） 市通信地址及邮编 照片请上传清晰的正面证件照【注：请选择不大于 500 KB 的图片】工作经历起始年月结束年月工作单位主要工作内容学习经历（从大学填起）所在高校名称学历专业三、管理人信息1、基本资料 机构基本资料机构全称（中文）机构全称（英文）机构简称机构成立时间机构企业性质【内资企业、中外合资企业、 中外合作企业、外商独资企业、境外机构】以工商登记部门记载的登记形式为准。】机构组织形式【股份

2、有限公司、有限责任公司、普通合伙企业、有限合伙企业、其他】外商投资企业批准证书/台港澳侨投资企业批准证书上传图片【注：请选择不大于 500KB 的图片】（中外合资企业、中外合作企业、外商独资企业及境外机构必填）机构注册地址_省（直辖市/自治区）_市_办公地址_省（直辖市/自治区）_市_邮编：_注册资本/认缴资本（万元）实收资本/实缴资本（万元）管理人类型【私募证券投资基金、 私募股权投资基金、 创业投资基金、 其他】是否有外包业务组织机构代码证税务登记证号码税务登记证营业执照号码营业执照经营范围以营业执照内容或其他主体资格证明为准。员工总人数截至申请之日起上一月度末的私募机构正式员工的总人数。

3、机构持有牌照及注册情况说明 【注：指金融监管部门及行业自律组织向机构颁发的与金融业务相关的拍照名称颁发机构注册日期拍照扫描机构是否有分支机构情况说明【注： （1）分支机构：指企业投资设立的、有固定经营场所、以自己名义直接对外从事经营活动的、不具有法人资格，其民事责任由其隶属企业承担的经济组织。 （2）经营范围：以营业执照内容为准。序号名称机构是否有关联方【注： （1）关联方：基金管理人的控股股东或实际控制人、受同一控制人控制的其他企业。以营业执照或其他主体资格证明记载内容准。机构网址如无官网，可不填。机构联系人联系人移动电话联系人办公电话联系人传真联系人电子邮箱2、外包信息情况相关外包业务机构

4、信息表成立时间外包业务范围【投资研究、交易、销售、运营、合规风控、其他】3、实际控制人注： 实际控制人是指控股股东或能够实际支配企业行为的自然人、法人或其他组织。认定实际控制人应一直追溯到最后的自然人、国资控股企业或集体企业、受国外金融监管部门监管的境外机构。实际控制人基本信息表（适用于自然人）通讯地址毕业学校实际控制人基本信息表（适用于法人及其他组织）注册国家企业性质组织形式营业执照或主体资格证明文件联系人联系人职务4、合法合规及诚信情况最近三年合法合规及诚信情况【注：最近三年指机构自提交表格之日起最近 36 个月，机构成立不满36 个月的，自成立之日起计算。最近三年是否受到刑事处罚如有，需

5、说明处罚的时间、做出处罚的部门、原因及结果。最近三年是否受到金融监管部门的行政处罚最近三年是否受到工商、税务等行政部门的行政处罚最近三年在自律管理组织、银行等机构是否存在 不良记录如有，需说明不良记录的机构、时间、原因及结果。最近三年是否因违法违规行为正在被监管部门调查或正处于整改期间如有，需说明监管部门、调查或整改的原因及进展情况。最近三年是否涉及诉讼或仲裁如有，需说明诉讼或仲裁对象、法院或仲裁机构名称、原因及进展情况。5、财务状况财务状况【注：本表财务状况数据均来源于上一会计年度审计报告】会计年度（年）总资产（万元）总负债（万元）净资产（万元）总收入（万元）营业利润（万元）净利润（万元）上

6、一年是否有审计报告上一年度审计报告中会计师事务所出具的是否是标准意见（如选否，请从以下类型中选择：保留意见、带强调事项说明的无保留意见、无法表示意见、否定意见会计师事务所名称会计师事务所联系人姓名会计师事务所联系人移动电话会计师事务所联系人电子邮箱会计师事务所地址四、股东（合伙人）信息1、股东情况表本表需按持股比例大小依次填写所有持股比例 5%以上的股东。股东基本信息表（适用于自然人）注册资本（万元）（即股东认缴资本）注册资本比例（%）（即股东认缴资本占比）实收资本（万元）实收资本比例（%）股东基本信息表（适用于法人及其他组织）注册国家（地区）近三年曾用名（如有，填写曾用名）请选择不大于 50

7、0KB 的图片】 ；（1）中方：股东为企业的，提交营业执照复印件；（2）股东为事业单位的，提交事业单位法人证书复印件；（3）股东为社会团体的，提交社会团体法人登记证书复印件；（4）股东为工会的，提交区、县级以上工会同意投资的批准文件；（5）股东为农民专业合作社的，提交加盖公章的农民专业合作社营业执照副本复印件；（6）股东为民办非企业单位的，提交民办非企业单位证书复印件。 （7）外方企业出具企业所在国（地区）注册机关核发的注册证书。是否从事基金相关业务基金相关业务是指从事基金管理、基金托管、基金销售、证券投资咨询、基金销售支付结算、基金评价以及为基金管理人提供法律、审计、信息技术服务等业务。如是，请说明其从事业务的具体情况、可能发生的利益冲突或可能的关联交易。（即股东认缴资本比例）2、合伙人情况表普通合伙企业、有限合伙企业及其他机构，需填写合伙人情况表。需按合伙人实缴出资比例的大小依次填写所有合伙人的情况，包括普通合伙人和有限合伙人。合伙人基本信息表（适用于自然人）认缴出资额（万元）认缴出资比例（%）实收出资额（万元）实缴出资比例（%）合伙人基本信息表（适用于法人及其他组织）实缴出资额