北京市医疗技术临床应用能力技术审核申请书Word文档下载推荐.docx

1、四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 单位公章 年 月 日提交材料说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、申请书第4页“申请项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许 可证中注册存在的诊疗科目。三、申请书第10页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与

2、该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1医疗机构执业许可证副本复印件；2开展该项目的科室医护人员执业证书（医师执业证书、护士执业证书）、职称证书、符合要求的培训证书等复印件；3与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；4申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）6申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7与申请技术

3、项目相关的知情同意书；8与申请技术项目相关的临床试验研究报告；五、提交材料制作要求：1使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一册，一式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2申请书与附加材料须制作电子文档一份（提供光盘,各种证件复印件须扫描制成JPG文件）；一、医疗机构基本情况医疗机构名称登记号地 址邮政编码 医院性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：法人代表联系电话编制床位 张开放床位在编医护技 人申报负责人手机传真电话项目联系人 手机办公电话电子邮箱传 真技术项目所在科室技术项目临床试验情况二、 项目所在科室情况 （一）总体人员情况职称结构总

4、计人数卫生技术人员其 他医 生护 士技术人员合计高级职称中级职称初级职称学历结构博士硕士学士专科及其他（二）主要工作人员情况姓 名性别出生年月学历 职 称专 业从事本专业时 间（三）项目负责人简况姓名学历、学位职称职务专业特长联 系 电 话医 师 执业 证 书 编 号从事该项目工作经历地 点指导老师参与例数备 注该项目的专业培训经历专业工作（含主要工作成就、教学与科研情况） 简述（四）项目主要人员简况1专长医 师 执业 证 书编 号从事该技术项目工作经历参加该技术项目专业培训经历（四）项目主要人员简况2（四）项目主要人员简况3三项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床

5、 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ；名称 ；名称 ；总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备综合技术情况已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况所申请技术项目该项目临床试用的病例病案号四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）学位从事专业年限参与本项目例数重症监护室面积 平方米病床 张卫生标准 类医学检验科影像检查科其它相关主要科室五、开展本项目的目的、意义和实施方案1目的、意义2实施方案六、该项目的基本概况1国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）2适应证3禁忌证4不良反应5技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、可操作性等）6质量控制措施7疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）9风险评估与应急预案七、医疗机构伦理委员会意见： 负责人签字：八、申请单位意见医疗机构法人签章：单位公章