人身伤害保险公估管理方案文档格式.docx

1、（二）意外伤害、健康险：1、接受保险人的案件委托。2、审核理赔案件资料，包括审核理赔案件申请人资格、索赔申请时效、保单状况、被保险人身份及既存状况，审核医疗单据的真实性、合法性、有效性等。3、确定是否需要调查。4、需调查的，制订详细调查计划，包括调查目的、时间、被调查对象、路线、方式、沟通话术、先后顺序。5、通过走访、现场调查、咨询或委托鉴定等调查方法确认是否属于保险责任并书写调查报告，报保险公司。7、书写正式的公估报告，经公司内部主管审核备份存档后，报保险公司。8、按与保险人签订的协议进行结算。 人身伤害医疗公估业务操作流程说明：一、受理委托1） 立案管理（一）接案人（即值班人员）接人身险公

2、估案件委托时，应同时填写人身险公估案件立案登记表，报人身险部登录备案； 如果案情复杂，人身险部应立即填写人身险公估案件申请查勘表，上报主管部门经理召集有关人员商议，根据商议结果确定指派现场查勘人员。（二）接案人员，应于第一时间向公司人身险部补充登录并汇报下列信息：1、保险人与被保险人的联络人、联络电话；2、保险险别、出险时间、出险地点、出险原因、出险经过；3、医疗费费用估算金额、误工休息时间、伤者是否需护理及护理时间、人数；4、人身险公估案件主办人、协办人姓名；5、出险辆牌号、查勘日期。2） 案件编号公估案号编制方式人身险公估案件采取的编码为：ZDXBJ-RBZR-，其中ZDXBJ代表中达信公

3、估北京本部；RBZR代表人保责任险案件；7个，分别代表7个数字，其中前2位数代表年份，中间2位数代表月份，后面3位数代表当月案件排列序号。例：ZDXBJ-RBZR-0512001，代表中达信公估北京本部、人保责任险2005年12月第001号案件。（附人伤医疗案件编号办法）3） 归档管理登记立案后，业务内勤应建立专卷和案袋。以后有关该案的各种单证、来往函电、影像资料等，均归入此案袋内。并建立电子文档，备份存档。二、现场查勘1） 查勘准备1、查勘人员接到该案的各种单证后，应尽快联系被保险人或其他与案件相关人员，尽可能地掌握事故概况，主要包括人员伤亡情况、医院名称、科室、床位、目前诊断等情况，认真拟

4、定查勘方案，备好查勘用具，自接案时间起市区内2小时赶赴事故现场，省内24小时赶赴事故现场。2、查勘用具包括数码相机（包括电池、充电器）、手电筒、卷尺、现场查勘资料、地图、备用纸张等。2） 查勘要点人身伤害医疗公估要点：（一）车险人伤1、伤者情况核实：a保险公司：了解承保时的情况，确定车上人员投保人数及保额、三责限额，保险期限等信息b交管部门：了解事故情况及责任分析，通过查阅交管部门记录，确定受伤人数，受伤原因、姓名，排除非保险因素所致伤害。c医院：了解伤者抢救情况等相关信息及损失预估，包括救治经过、当前诊断、物理治疗项目、化学治疗项目、急诊手术项目、药品应用情况、治疗时间、特殊治疗、目前费用、

5、是否需要住院治疗、是否需要专院治疗等；以及所住病房是否符合标准，所住医院是否属于县级以上医院。这些将掌握案件主动权；d事故现场：通过对现场的查勘取证及对事故目击证人、知情者的了解来核实事故的相关情况；e被保险人及伤者：询问当事人，核查、印证信息。2、查勘的事前告知：主要是对理赔政策的宣传（相关法律、法规、保险条款等），向主治医师了解伤情后并对其（可要求车祸当事双方在场），告知用药原则和保险公司理赔部分，避免滥用药、不合理用药现象。阻止损失扩大，减少理赔时纠纷。3、向被保险人告知注意事项，根据案情及时向其提出合理化建议，告知不同条件下保险公司的理赔意见，甚至可初步预估案件的总损失金额，并强调赔付

6、金额的合理范围。被保险人及伤者应当履行的义务以及后果。4、及时跟踪回访：住院期间的信息反馈和追踪过程。重点了解伤者的伤情、治疗过程、治疗效果、是否可能评残以及相关费用预估、出院后休息时间评定等内容。可以采取多种方式（电话、面谈）来保持与医生、交警、被保险人、伤者、保险公司的沟通，及时掌握治疗及案件进展情况。具体如下：a伤者入院后的医疗情况及医疗费用，包括：所住病房标准、护理级别、入院诊断、伤情分析、治疗过程、用药情况、治疗时间、特殊治疗、特殊检查与器材、目前费用、预估治疗项目及费用、预估伤残等级；b是否需要转院及转院指征；c出院后是否需休息，休息时间评定；d查询伤者是否投保了其他商业性保险；e

7、法医鉴定的提前评定，鉴定后情况的对比；f综合估算治疗费用；g交警结案之前审核医院的材料。5、三方沟通，谈判。与被保险人沟通，避免不必要的赔付发生（高保额、高龄伤者及其他身体条件恶劣伤者应尽快促进当事双方和解）。（二）意外伤害险：1、保险责任的确定，依据保险理赔的原则（近因原则）确认是否属于意外伤害；2、医疗单据的真实性、合法性、有效性；3、到所诊疗医院了解住院时的情况及复印病历资料；4、到事发现场调查取证；5、填写“调查记录表”，需被调查人员签名，拓手印。（三）疾病住院医疗险：1、详细了解保险时间，明确起保时间；2、到医院调查取证，了解被保险人的即往病史；3、到被保险人工作、生活的地点明查暗访

8、其身体情况；4、取证，复印病历、拍照、录音、填写“调查记录表”签名拓手印。三、人身险部工作岗位职责（一）医疗核审部经理岗位职责：1、在公司总经理室领导下负责主持本部门日常工作，对本部工作任务按质按量的完成，承担责任。2、负责本部员工的培训、教育，督促员工遵守操作规程，熟练准确地完成工作任务。3、负责与保险公司相关部门的联系，及时收集保险公司对我公司工作的意见和要求。4、负责与医院相关部门的联系，理顺到医院查勘的工作关系。5、负责医疗核审案件公估报告的初审，指导员工书写公估报告，保证公估报告的质量。6、制定本部门员工的岗位职责。7、负责分公司、专兼职医疗核审人员的培训、指导、考核等工作。8、完成

9、总经理室交给的其他任务。（二）意外险、第三者责任险查勘员岗位职责：1、熟练掌握现场查勘工作程序和要求，具有既严肃认真又热情周到的工作态度。2、有涉及人伤住院的案件及时进行查勘，详细了解整个案情出险的原因及施救经过。3、对伤者的姓名、性别、年龄、工资收入、受伤情况以及家庭的人员等情况进行调查了解，并按查勘表要求逐项询问和认真填写。4、向被保险人和被医治者解释告知确认书的内容，并要求对方签名。对在县级以下的医院或不配合保险公司工作的医院就医者，要积极与就医者和交警部门协商、争取尽快转院。5、查勘、调查结果，及时填写查勘报告，并向部门经理报告所发现的问题。提出解决问题的意见。6、调查材料和需被保险人

10、、被医治者确认的材料，进行归档。7、各级领导交给的其他工作。（三）健康险查勘员岗位职责：1、掌握现场查勘工作程序和要求，具有严肃认真、热情周到的工作态度。2、医院工作程序和环境，善于和医务工作者进行沟通。3、门诊和住院治疗的被保险人进行及时的了解，详细记录出险经过，医治过程。按查勘表要求逐项询问并认真填写。5、县级以下的医院或不配合保险公司工作的医院的就医者，要积极与就医者和相关部门协商，争取转院治疗。6、查勘内容，及时客观地书写查勘报告，并向部门经理报告所发现问题，并提出解决意见。7、归档调查材料和被保险人、被医治者签名确认材料。（四）医疗核审员的岗位职责：1、熟练掌握医疗核审工作的操作程序

11、。灵活运用医疗专业知识和保险专业知识，认真分析每案医治费用清单，合理迅速作出评估。2、对在治疗过程中的人员，要主动和主管医师沟通，争取参与医疗方案的制定。3、接受保险公司传递的每一案件材料要进行清点核对，缺少的材料要及时与保险公司联系、补齐。4、对需要查勘的案件，要及时和查勘人员联系，提出查勘内容并积极配合查勘。5、根据案情，认真审核医治费用，客观准确、快速地出具医疗核审报告。6、按核审报告的格式要求出具的核审报告，按程序报部门经理签字，由部门经理报主管总经理审核后方可送出。7、整理所有案卷材料，归档备案。8、完成上级领导交给的其他工作。（五）档案信息管理员：1、熟练掌握与应用电脑，熟习档案文

12、书管理；2、负责拿送案件，并及时登记录入，报告得及时送发；3、归档案件及材料整理；4、表格资料的提前备份，案件的月度、季度、年度统计报表工作。四、医疗核审与公估报告1） 医疗核审 详细审核被保险人提供的相关资料，如保单条款、医院病历、医疗费用发票清单、现场查勘情况、法医鉴定书、交警责任认定书、交警协调书等，并作出核审评估结果。2） 公估报告（一）各项手续资料备齐后，具体经办人必须在规定的工作时间内完成公估报告；（二）公估报告实行三审制，即必须经校对、复核、审核，并签章后才能对外发出；主办人和协办人负责对公估报告进行全面、细致的校对、复核；校对、复核完毕后提交部门经理或主管副总经理审核；对于疑难

13、大案，或与保险双方存在分歧的，需经总经理室业务审定。（三）人身险公估报告编制要求：1、内容完整、结构严谨、条理清晰；2、证据充分，论证合乎逻辑；3、言词准确、行文流畅，无错别字，标点符号正确；4、所有数字要有分节号，并保留两位小数，核审结果要有大写；5、文字排版整齐、美观，序号排列规范、一致；6、根据委托人要求，需要理算的，要在公估报告中进行详细理算，做到准确无误，无逻辑问题。（四）公估报告原则上要求1份正本、一份副本，正本送委托人，副本留存在公司备查。如委托人有特殊要求可追加公估报告；（五）案卷由业务内勤整理、装订成册，连同电子文档及时交办公室归档；（六）事前介入案件在出具公估报告的同时，由业务内勤通知财务部开具发票和帐单，一同送达委托人。事后核审案件，在接保险人通知后再到财务部开具发票和帐单。（七）催收公估费。会计需列明公估费、专家费、检验费、鉴定费、差旅费等，公估师及时跟踪案件结案情况，会同会计落实公估费到帐。五、风险管控规定和具体措施1） 风险管控规定公估报告的审核权限 索赔金额审减金额审核人审核差错责任比例1万元以下5000元以下公估师互审被审人100%1万元以上5000元以上部门经理审拒赔1万元以上，须经大案委员会讨论对外出现差错责任比例：被审核人70