人身伤害保险公估管理方案文档格式.docx
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(二)意外伤害、健康险:
1、接受保险人的案件委托。
2、审核理赔案件资料,包括审核理赔案件申请人资格、索赔申请时效、保单状况、被保险人身份及既存状况,审核医疗单据的真实性、合法性、有效性等。
3、确定是否需要调查。
4、需调查的,制订详细调查计划,包括调查目的、时间、被调查对象、路线、方式、沟通话术、先后顺序。
5、通过走访、现场调查、咨询或委托鉴定等调查方法确认是否属于保险责任并书写调查报告,报保险公司。
7、书写正式的公估报告,经公司内部主管审核备份存档后,报保险公司。
8、按与保险人签订的协议进行结算。
人身伤害医疗公估业务操作流程说明:
一、受理委托
1)立案管理
(一)接案人(即值班人员)接人身险公估案件委托时,应同时填写《人身险公估案件立案登记表》,报人身险部登录备案;
如果案情复杂,人身险部应立即填写《人身险公估案件申请查勘表》,上报主管部门经理召集有关人员商议,根据商议结果确定指派现场查勘人员。
(二)接案人员,应于第一时间向公司人身险部补充登录并汇报下列信息:
1、保险人与被保险人的联络人、联络电话;
2、保险险别、出险时间、出险地点、出险原因、出险经过;
3、医疗费费用估算金额、误工休息时间、伤者是否需护理及护理时间、人数;
4、人身险公估案件主办人、协办人姓名;
5、出险辆牌号、查勘日期。
2)案件编号
公估案号编制方式人身险公估案件采取的编码为:
ZDXBJ-RBZR-□□□□□□□,其中ZDXBJ代表中达信公估北京本部;
RBZR代表人保责任险案件;
7个□,分别代表7个数字,其中前2位数代表年份,中间2位数代表月份,后面3位数代表当月案件排列序号。
例:
ZDXBJ-RBZR-0512001,代表中达信公估北京本部、人保责任险2005年12月第001号案件。
(附人伤医疗案件编号办法)
3)归档管理
登记立案后,业务内勤应建立专卷和案袋。
以后有关该案的各种单证、来往函电、影像资料等,均归入此案袋内。
并建立电子文档,备份存档。
二、现场查勘
1)查勘准备
1、查勘人员接到该案的各种单证后,应尽快联系被保险人或其他与案件相关人员,尽可能地掌握事故概况,主要包括人员伤亡情况、医院名称、科室、床位、目前诊断等情况,认真拟定查勘方案,备好查勘用具,自接案时间起市区内2小时赶赴事故现场,省内24小时赶赴事故现场。
2、查勘用具包括数码相机(包括电池、充电器)、手电筒、卷尺、现场查勘资料、地图、备用纸张等。
2)查勘要点
人身伤害医疗公估要点:
(一)车险人伤
1、伤者情况核实:
a保险公司:
了解承保时的情况,确定车上人员投保人数及保额、三责限额,保险期限等信息
b交管部门:
了解事故情况及责任分析,通过查阅交管部门记录,确定受伤人数,受伤原因、姓名,排除非保险因素所致伤害。
c医院:
了解伤者抢救情况等相关信息及损失预估,包括救治经过、当前诊断、物理治疗项目、化学治疗项目、急诊手术项目、药品应用情况、治疗时间、特殊治疗、目前费用、是否需要住院治疗、是否需要专院治疗等;
以及所住病房是否符合标准,所住医院是否属于县级以上医院。
这些将掌握案件主动权;
d事故现场:
通过对现场的查勘取证及对事故目击证人、知情者的了解来核实事故的相关情况;
e被保险人及伤者:
询问当事人,核查、印证信息。
2、查勘的事前告知:
主要是对理赔政策的宣传(相关法律、法规、保险条款等),向主治医师了解伤情后并对其(可要求车祸当事双方在场),告知用药原则和保险公司理赔部分,避免滥用药、不合理用药现象。
阻止损失扩大,减少理赔时纠纷。
3、向被保险人告知注意事项,根据案情及时向其提出合理化建议,告知不同条件下保险公司的理赔意见,甚至可初步预估案件的总损失金额,并强调赔付金额的合理范围。
被保险人及伤者应当履行的义务以及后果。
4、及时跟踪回访:
住院期间的信息反馈和追踪过程。
重点了解伤者的伤情、治疗过程、治疗效果、是否可能评残以及相关费用预估、出院后休息时间评定等内容。
可以采取多种方式(电话、面谈)来保持与医生、交警、被保险人、伤者、保险公司的沟通,及时掌握治疗及案件进展情况。
具体如下:
a伤者入院后的医疗情况及医疗费用,包括:
所住病房标准、护理级别、入院诊断、伤情分析、治疗过程、用药情况、治疗时间、特殊治疗、特殊检查与器材、目前费用、预估治疗项目及费用、预估伤残等级;
b是否需要转院及转院指征;
c出院后是否需休息,休息时间评定;
d查询伤者是否投保了其他商业性保险;
e法医鉴定的提前评定,鉴定后情况的对比;
f综合估算治疗费用;
g交警结案之前审核医院的材料。
5、三方沟通,谈判。
与被保险人沟通,避免不必要的赔付发生(高保额、高龄伤者及其他身体条件恶劣伤者应尽快促进当事双方和解)。
(二)意外伤害险:
1、保险责任的确定,依据保险理赔的原则(近因原则)确认是否属于意外伤害;
2、医疗单据的真实性、合法性、有效性;
3、到所诊疗医院了解住院时的情况及复印病历资料;
4、到事发现场调查取证;
5、填写“调查记录表”,需被调查人员签名,拓手印。
(三)疾病住院医疗险:
1、详细了解保险时间,明确起保时间;
2、到医院调查取证,了解被保险人的即往病史;
3、到被保险人工作、生活的地点明查暗访其身体情况;
4、取证,复印病历、拍照、录音、填写“调查记录表”签名拓手印。
三、人身险部工作岗位职责
(一)医疗核审部经理岗位职责:
1、在公司总经理室领导下负责主持本部门日常工作,对本部工作任务按质按量的完成,承担责任。
2、负责本部员工的培训、教育,督促员工遵守操作规程,熟练准确地完成工作任务。
3、负责与保险公司相关部门的联系,及时收集保险公司对我公司工作的意见和要求。
4、负责与医院相关部门的联系,理顺到医院查勘的工作关系。
5、负责医疗核审案件公估报告的初审,指导员工书写公估报告,保证公估报告的质量。
6、制定本部门员工的岗位职责。
7、负责分公司、专兼职医疗核审人员的培训、指导、考核等工作。
8、完成总经理室交给的其他任务。
(二)意外险、第三者责任险查勘员岗位职责:
1、熟练掌握现场查勘工作程序和要求,具有既严肃认真又热情周到的工作态度。
2、有涉及人伤住院的案件及时进行查勘,详细了解整个案情出险的原因及施救经过。
3、对伤者的姓名、性别、年龄、工资收入、受伤情况以及家庭的人员等情况进行调查了解,并按查勘表要求逐项询问和认真填写。
4、向被保险人和被医治者解释《告知确认书》的内容,并要求对方签名。
对在县级以下的医院或不配合保险公司工作的医院就医者,要积极与就医者和交警部门协商、争取尽快转院。
5、查勘、调查结果,及时填写查勘报告,并向部门经理报告所发现的问题。
提出解决问题的意见。
6、调查材料和需被保险人、被医治者确认的材料,进行归档。
7、各级领导交给的其他工作。
(三)健康险查勘员岗位职责:
1、掌握现场查勘工作程序和要求,具有严肃认真、热情周到的工作态度。
2、医院工作程序和环境,善于和医务工作者进行沟通。
3、门诊和住院治疗的被保险人进行及时的了解,详细记录出险经过,医治过程。
按查勘表要求逐项询问并认真填写。
5、县级以下的医院或不配合保险公司工作的医院的就医者,要积极与就医者和相关部门协商,争取转院治疗。
6、查勘内容,及时客观地书写查勘报告,并向部门经理报告所发现问题,并提出解决意见。
7、归档调查材料和被保险人、被医治者签名确认材料。
(四)医疗核审员的岗位职责:
1、熟练掌握医疗核审工作的操作程序。
灵活运用医疗专业知识和保险专业知识,认真分析每案医治费用清单,合理迅速作出评估。
2、对在治疗过程中的人员,要主动和主管医师沟通,争取参与医疗方案的制定。
3、接受保险公司传递的每一案件材料要进行清点核对,缺少的材料要及时与保险公司联系、补齐。
4、对需要查勘的案件,要及时和查勘人员联系,提出查勘内容并积极配合查勘。
5、根据案情,认真审核医治费用,客观准确、快速地出具医疗核审报告。
6、按核审报告的格式要求出具的核审报告,按程序报部门经理签字,由部门经理报主管总经理审核后方可送出。
7、整理所有案卷材料,归档备案。
8、完成上级领导交给的其他工作。
(五)档案信息管理员:
1、熟练掌握与应用电脑,熟习档案文书管理;
2、负责拿送案件,并及时登记录入,报告得及时送发;
3、归档案件及材料整理;
4、表格资料的提前备份,案件的月度、季度、年度统计报表工作。
四、医疗核审与公估报告
1)医疗核审
详细审核被保险人提供的相关资料,如保单条款、医院病历、医疗费用发票清单、现场查勘情况、法医鉴定书、交警责任认定书、交警协调书等,并作出核审评估结果。
2)公估报告
(一)各项手续资料备齐后,具体经办人必须在规定的工作时间内完成公估报告;
(二)公估报告实行三审制,即必须经校对、复核、审核,并签章后才能对外发出;
主办人和协办人负责对公估报告进行全面、细致的校对、复核;
校对、复核完毕后提交部门经理或主管副总经理审核;
对于疑难大案,或与保险双方存在分歧的,需经总经理室业务审定。
(三)人身险公估报告编制要求:
1、内容完整、结构严谨、条理清晰;
2、证据充分,论证合乎逻辑;
3、言词准确、行文流畅,无错别字,标点符号正确;
4、所有数字要有分节号,并保留两位小数,核审结果要有大写;
5、文字排版整齐、美观,序号排列规范、一致;
6、根据委托人要求,需要理算的,要在公估报告中进行详细理算,做到准确无误,无逻辑问题。
(四)公估报告原则上要求1份正本、一份副本,正本送委托人,副本留存在公司备查。
如委托人有特殊要求可追加公估报告;
(五)案卷由业务内勤整理、装订成册,连同电子文档及时交办公室归档;
(六)事前介入案件在出具公估报告的同时,由业务内勤通知财务部开具发票和帐单,一同送达委托人。
事后核审案件,在接保险人通知后再到财务部开具发票和帐单。
(七)催收公估费。
会计需列明公估费、专家费、检验费、鉴定费、差旅费等,公估师及时跟踪案件结案情况,会同会计落实公估费到帐。
五、风险管控规定和具体措施
1)风险管控规定
公估报告的审核权限
索赔金额
审减金额
审核人
审核差错责任比例
1万元以下
5000元以下
公估师互审
被审人100%
1万元以上
5000元以上
部门经理审
拒赔1万元以上,须经大案委员会讨论
对外出现差错责任比例:
被审核人70