儿科学病例讨论病历库Word文档格式.docx

1、血常规 WBC N L E Hb PLT Ret12/12 2.14109/L 42.6 43.9 2.8 80g/L 32109/L16/12 2.62 462. 2.3 102g/L 89 2.02血生化13/12 ALT 24IU/L，AST 43IU/L，TP59.8g/L，ALB34.2g/L，TB26.9umol/L，DB12.4umol/L，Tchol 2.04mmol/L，K+3.55mmol/L，Na+141.5mmol/L，CL-101.8mmol/L，Ca+1.98mmol/L，BUN3.63mmol/L，Cr34.9umol/L，HCO3-24.8mmol/L，铜蓝蛋白

2、0.385g/L，凝血酶原时间12秒，凝血酶原活动度90.1，国际标准化比值1.08，纤维蛋白原2.4g/L，部分凝血活酶时间43.9秒，凝血时间23.9秒，丙肝抗体（），乙肝全套HbsAb（+），HBcAb（+），余（），寄生虫全套（）粪常规+集卵（），尿常规PH6.5，SG1.015 尿胫原3.2umol/L，溶贫全套：红细胞脆性试验：开始溶血0.42，完全溶血0.22，高铁血红蛋白还原率50.6，异丙醇试验（），HbF2.92，HbA21.26，血红蛋白电泳无异常区带血沉（16/12）18/h14/12腹部B超，示肝脾肿大，腹腔积液13/12骨髓细胞学检查示增生性贫血17/12胃钡餐未见

3、异常住院经过：入院后予护肝、止血、升红细胞药物治疗，现腹痛、腹胀好转，精神食欲好，大小便无异常，有时盗汗，无发热、呕吐及头痛，PPD试验（），查体：肝脾大小较前缩小，质地变软，腹水征（+），双下肢无水肿，皮肤黄染不明显。目前诊断：肝脾肿大原因待查：1.感染性肝病 2.遗传代谢性肝病？ 3.溶血性贫血？二、结核病患儿，男 1- 2/12 岁 入院日期：2001.9.24.住院天数：32发热、颈部活动受限半月余。患儿于入院前半月（2001.9.11）无明显诱因出现发热，体温多波动在39.0oC左右，一天热峰约2次，无明显时间规律，用退热药后可降至正常，伴颈部活动受限，不愿低头，左右活动及抬头均较前

4、明显减少，烦吵不安，不伴抽搐、昏迷及其他部位功能障碍；抗感染治疗5天，症状无好转，烦吵加重，转入市医院行腰穿及相关检查，考虑“颅内感染：病毒性脑炎结核性脑膜脑炎”，给予抗感染（帕明灵、治菌必妥、丁胺卡那）治疗后，体温较前下降，在38-38.5oC之间，但烦吵、颈部活动受限无明显好转，后转入我院。起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，出汗多，体重未增。患儿系G1P1G38W急产出生，出生时有羊水吸入、窒息，后有HIE；否认结核接触史，卡介苗于生后接种，结痂一直未脱落；平素易感冒；其父最近拍胸片示左中叶肺陈旧性结核灶，血清结核抗体阳性（具体不详）。PE：T 37.6（腋温） R 34次/分 心率10次/分

5、 W t10kg 头围46cm，神清，精神欠佳，烦吵，前囟1.0cm，平软，颈胸部可见散在红色丘疹，浅表淋巴结无肿大，咽稍充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心（）。腹平软，肝右肋下刚及，脾（）。颈项强直，克、布二氏征（），病理征（）。右睾丸下方可及一囊性包块，透光试验（+），左侧睾丸未降。化验检查：1、B-R:WBC（109） L（%） N（%） HGB（g/L） PLT（109）9.413.53 62.669.9 15.624.4 108123 3965412、血生化:ALT（U/L） AST（U/L） TP（g/L） ALB（g/L） TB（mmol/L） DB（mol/L）25/9 19

6、2 191 60.8 38.1 6.9 0.74/10 76 49 71.8 38 7.1 1.110/10 107 100 70.3 36.8 3.4 0.915/10 96 93 63.9 40.1 12.1 0.222/10 49 42 67.2 43.3 3.8 0.6BUN,Cr均正常3、CSF：（外院）WBC32106 Glu4050mg/dL Cl-112mmol/L Pro0.25g/L 涂片（）4、ESR（20/9）34mm/h （3/10） 14mm/h （9/10）15mm/h5、Blood-IgC3CRP,CPMP抗体，EBV抗体，HBV,HCV均（）6、影像学检查：颈

7、椎平片：（30/9）咽后壁软组织肿胀，C4、5椎体间隙变窄，椎体变扁，考虑结核的可能。（22/10） C5、6椎体结核伴咽后壁肿胀，无明显改善。胸片（4/10）：双下肺感染肝脾超声示（5/10）：胆囊多发性结石，余未见异常。（22/10）复查示：胆囊未显示，余正常。颈胸腰MRI示（8/10）：C4、5椎体结核伴咽后壁及颈部椎管内硬膜外寒性脓肿形成，颈段脊髓局限性受压及点状缺血性改变。胸颈部CT示（10/10）：双肺感染性病变，纵隔内多发钙化点，颈椎结核伴椎体脓肿。7、院外PPD（1：2000，1：10000）（+），试验后10天硬结消失，遗留色素沉着及脱屑。 患儿入院后考虑为“治疗后的脑膜炎”

8、，给予罗氏芬抗感染及对症治疗，患儿从入院第二天体温即降至正常，烦吵明显好转，行头颅MRI无明显异常，但颈部活动受限无改善，后行颈椎平片示颈椎结核的可能，进一步行胸片，胸部CT，颈部CT，脊椎MRI明确颈椎结核，陈旧性肺部结核灶。6/10开始三联抗痨（异烟肼50mg静滴，50mg口服，利福平，链霉素），用药4天后肝酶上升，将异烟肼全部改为口服，同时加强护肝（甘利欣）。现抗痨2周，肝功能恢复正常，一般情况好转，颈部活动受限好转。诊断：1、C56椎体结核伴寒性脓肿2、陈旧性肺结核3、肝功能异常（肝结核？药物性肝炎？）4、胆囊多发性结石5、右侧睾丸鞘膜积液6、左侧睾丸未降。问题：1、颅内病变与颈椎结核

9、的关系2、肝功能异常的原因与抗痨的关系3、本病的来源及结核病的诊断方法4、下一步的治疗方法。三、系统性红斑狼疮患儿，女，13岁，入院时间2001年12月30日，出院日期2002年1月19日。发现蛋白尿、血尿一月，咳嗽，呕吐两天。患儿一月前（12月初）因“双侧颌部肿胀”在当地医院输液治疗（具体用药不详），一周后（12月8日）突然出现头昏头痛，呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣，并抽搐两次，表现为双手痉挛、牙关紧闭、意识丧失，持续约15分钟，遂在当地医院住院治疗，入院后血压147/108mmHg，24小时尿蛋白2.0g,RBC2+/HP,变形红细胞48，ANA+,dsDNA+抗组蛋白抗

10、体，ESR77 mm/H,C30.298g/L,头颅MRI示：脉管炎，BUN15.5 mmol/L,Cr89.3mol/L,ALT124 IU/L。诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、急性肾功能不全、巨细胞病毒感染、急性支气管炎、双颌下淋巴结炎、应激性溃疡、高血压脑病”，予以甲基强的松冲击治疗（19/1221/12）而后以强的松20mg,tid口服，同时抗炎。降压，利尿对症处理后患儿病情稳定出院。28/12患儿出现间断咳嗽、咳黄色粘痰伴呕吐，非喷射样，遂入住我院。T 36.4，HR 76bpm，面部可见盘状红斑，心肺（），腹软，肝右肋下2.5cm，质中硬，脾未及，双下肢非凹陷性水肿，四肢关节无肿

11、胀及压痛，神经系统（）。辅检：1/1 胸片：阴性 3/1 心电图：正常11/1 头颅MRI示：病灶大部分吸收，左枕叶仍肿胀。31/12 住院生化：ALT 85 IU/L AST 20IU/L 总胆固醇 10.67mmol/L LDH 247 IU/L 尿素14.42mmol/L 肌酐103mol/L血常规：WBC 19.6 N 87.6 L 7.9 PLT 507109/L Hb：104g/L ESR 30mm/H ASO 1600 IU/ml免疫全套：IgG9.6 g/L IgA 0.41 g/L IgM 0.64 g/L IgE52 g/L C3 1.18 g/L CRP 930/12 免

12、疫（输血全套）：抗-TP（-），抗-HCV（-），抗-HIV（-） 风湿全套：ANA（+）1：1000颗粒，抗SSA（），抗U1RNP（+），抗DM53（），dsDNA（）余（） 血清蛋白电泳：215.1，余正常30/12 尿常规：蛋白（），RBC12/HP，WBC2/HP，透明管型12/HP10/1 住院生化：ALT 32 IU/L AST 12IU/L 总胆固醇 9.01mmol/LLDH 148 IU/L 尿素9.92mmol/L 肌酐77.9mol/LWBC 8.78 N 85.3 L 9.5 PLT 24981g/L 13mm/H尿常规：蛋白（），RBC25/HP，WBC2/HP，透明管型1/HP17/1 AST 14IU/L 总胆固醇 8.85mmol/LLDH 265 IU/L 尿素8.84mmol/L 肌酐67.5mol/L WBC 4.82 N 73.2 L 16.2 PLT 3111