儿科学病例讨论病历库Word文档格式.docx
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血常规
WBC
N
L
E
Hb
PLT
Ret
12/12
2.14×
109/L
42.6％
43.9％
2.8％
80g/L
32×
109/L
16/12
2.62×
462.％
2.3％
102g/L
89×
2.02％
血生化
13/12
ALT24IU/L，AST43IU/L，TP59.8g/L，ALB34.2g/L，TB26.9umol/L，DB12.4umol/L，Tchol2.04mmol/L，K+3.55mmol/L，Na+141.5mmol/L，CL-101.8mmol/L，Ca++1.98mmol/L，BUN3.63mmol/L，Cr34.9umol/L，HCO3-24.8mmol/L，铜蓝蛋白0.385g/L，
凝血酶原时间12秒，凝血酶原活动度90.1％，国际标准化比值1.08，纤维蛋白原2.4g/L，部分凝血活酶时间43.9秒，凝血时间23.9秒，
丙肝抗体（－），乙肝全套HbsAb（+），HBcAb（+），余（－），寄生虫全套（－）
粪常规+集卵（－），尿常规PH6.5，SG1.015
尿胫原3.2umol/L，
溶贫全套：
红细胞脆性试验：
开始溶血0.42％，完全溶血0.22％，高铁血红蛋白还原率50.6％，异丙醇试验（－），HbF2.92％，HbA21.26％，血红蛋白电泳无异常区带
血沉（16/12）18㎜/h
14/12腹部B超，示肝脾肿大，腹腔积液
13/12骨髓细胞学检查示增生性贫血
17/12胃钡餐未见异常
住院经过：
入院后予护肝、止血、升红细胞药物治疗，现腹痛、腹胀好转，精神食欲好，大小便无异常，有时盗汗，无发热、呕吐及头痛，PPD试验（－），查体：
肝脾大小较前缩小，质地变软，腹水征（+），双下肢无水肿，皮肤黄染不明显。
目前诊断：
肝脾肿大原因待查：
1.感染性肝病
2.遗传代谢性肝病？
3.溶血性贫血？
二、结核病
患儿，男1-2/12岁入院日期：
2001.9.24.住院天数：
32
发热、颈部活动受限半月余。
患儿于入院前半月（2001.9.11）无明显诱因出现发热，体温多波动在39.0oC左右，一天热峰约2次，无明显时间规律，用退热药后可降至正常，伴颈部活动受限，不愿低头，左右活动及抬头均较前明显减少，烦吵不安，不伴抽搐、昏迷及其他部位功能障碍；
抗感染治疗5天，症状无好转，烦吵加重，转入市医院行腰穿及相关检查，考虑“颅内感染：
①病毒性脑炎②结核性脑膜脑炎”，给予抗感染（帕明灵、治菌必妥、丁胺卡那）治疗后，体温较前下降，在38-38.5oC之间，但烦吵、颈部活动受限无明显好转，后转入我院。
起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，出汗多，体重未增。
患儿系G1P1G38W急产出生，出生时有羊水吸入、窒息，后有HIE；
否认结核接触史，卡介苗于生后接种，结痂一直未脱落；
平素易感冒；
其父最近拍胸片示左中叶肺陈旧性结核灶，血清结核抗体阳性（具体不详）。
PE：
T37.6℃（腋温）
R34次/分
心率10次/分
Wt10kg
头围46cm，神清，精神欠佳，烦吵，前囟1.0cm，平软，颈胸部可见散在红色丘疹，浅表淋巴结无肿大，咽稍充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
心（—）。
腹平软，肝右肋下刚及，脾（—）。
颈项强直，克、布二氏征（—），病理征（—）。
右睾丸下方可及一囊性包块，透光试验（+），左侧睾丸未降。
化验检查：
1、B-R:
WBC（×
109）
L（%）
N（%）
HGB（g/L）
PLT（×
109）
9.4～13.53
62.6～69.9
15.6～24.4
108～123
396～541
2、血生化:
ALT（U/L）AST（U/L）TP（g/L）
ALB（g/L）
TB（μmmol/L）DB（μmol/L）
25/9
192
191
60.8
38.1
6.9
0.7
4/10
76
49
71.8
38
7.1
1.1
10/10107
100
70.3
36.8
3.4
0.9
15/1096
93
63.9
40.1
12.1
0.2
22/1049
42
67.2
43.3
3.8
0.6
BUN,Cr均正常
3、CSF：
（外院）WBC32×
106Glu40～50mg/dLCl-112mmol/L
Pro0.25g/L涂片（—）
4、ESR（20/9）34mm/h
（3/10）14mm/h
（9/10）15mm/h
5、Blood-Ig＋C3＋CRP,CPMP抗体，EBV抗体，HBV,HCV均（—）
6、影像学检查：
颈椎平片：
（30/9）咽后壁软组织肿胀，C4、5椎体间隙变窄，椎体变扁，考虑结核的可能。
（22/10）C5、6椎体结核伴咽后壁肿胀，无明显改善。
胸片（4/10）：
双下肺感染
肝脾超声示（5/10）：
胆囊多发性结石，余未见异常。
（22/10）复查示：
胆囊未显示，余正常。
颈胸腰MRI示（8/10）：
C4、5椎体结核伴咽后壁及颈部椎管内硬膜外寒性脓肿形成，颈段脊髓局限性受压及点状缺血性改变。
胸颈部CT示（10/10）：
双肺感染性病变，纵隔内多发钙化点，颈椎结核伴椎体脓肿。
7、院外PPD（1：
2000，1：
10000）（++），试验后10天硬结消失，遗留色素沉着及脱屑。
患儿入院后考虑为“治疗后的脑膜炎”，给予罗氏芬抗感染及对症治疗，患儿从入院第二天体温即降至正常，烦吵明显好转，行头颅MRI无明显异常，但颈部活动受限无改善，后行颈椎平片示颈椎结核的可能，进一步行胸片，胸部CT，颈部CT，脊椎MRI明确颈椎结核，陈旧性肺部结核灶。
6/10开始三联抗痨（异烟肼50mg静滴，50mg口服，利福平，链霉素），用药4天后肝酶上升，将异烟肼全部改为口服，同时加强护肝（甘利欣）。
现抗痨2周，肝功能恢复正常，一般情况好转，颈部活动受限好转。
诊断：
1、C56椎体结核伴寒性脓肿2、陈旧性肺结核3、肝功能异常（肝结核？
药物性肝炎？
）
4、胆囊多发性结石5、右侧睾丸鞘膜积液6、左侧睾丸未降。
问题：
1、颅内病变与颈椎结核的关系2、肝功能异常的原因与抗痨的关系3、本病的来源及结核病的诊断方法4、下一步的治疗方法。
三、系统性红斑狼疮
患儿，女，13岁，入院时间2001年12月30日，出院日期2002年1月19日。
发现蛋白尿、血尿一月，咳嗽，呕吐两天。
患儿一月前（12月初）因“双侧颌部肿胀”在当地医院输液治疗（具体用药不详），一周后（12月8日）突然出现头昏头痛，呕吐数次，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣，并抽搐两次，表现为双手痉挛、牙关紧闭、意识丧失，持续约15分钟，遂在当地医院住院治疗，入院后血压147/108mmHg，24小时尿蛋白2.0g,RBC2+/HP,变形红细胞48％，ANA+,dsDNA+抗组蛋白抗体＋，ESR77mm/H,C30.298g/L,头颅MRI示：
脉管炎，BUN15.5mmol/L,Cr89.3μmol/L,ALT124IU/L。
诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、急性肾功能不全、巨细胞病毒感染、急性支气管炎、双颌下淋巴结炎、应激性溃疡、高血压脑病”，予以甲基强的松冲击治疗（19/12－21/12）而后以强的松20mg,tid口服，同时抗炎。
降压，利尿对症处理后患儿病情稳定出院。
28/12患儿出现间断咳嗽、咳黄色粘痰伴呕吐，非喷射样，遂入住我院。
T36.4℃，HR76bpm，面部可见盘状红斑，心肺（－），腹软，肝右肋下2.5cm，质中硬，脾未及，双下肢非凹陷性水肿，四肢关节无肿胀及压痛，神经系统（－）。
辅检：
1/1胸片：
阴性
3/1心电图：
正常
11/1头颅MRI示：
病灶大部分吸收，左枕叶仍肿胀。
31/12住院生化：
ALT85IU/L↑
AST20IU/L
总胆固醇10.67mmol/L↑
LDH247IU/L↑
尿素14.42mmol/L↑
肌酐103μmol/L
血常规：
WBC19.6×
N％87.6％↑
L％7.9％↓
PLT507×
109/L↑
Hb：
104g/L↓
ESR
30mm/H↑
ASO
1600IU/ml↑
免疫全套：
IgG9.6g/L
IgA0.41g/L↓IgM0.64g/L
IgE52g/L
C31.18g/L
CRP
9
30/12免疫（输血全套）：
抗-TP（-），抗-HCV（-），抗-HIV（-）
风湿全套：
ANA（+）1：
1000颗粒，抗SSA（＋），抗U1RNP（+），抗DM－53（＋），dsDNA（－）余（－）
血清蛋白电泳：
α215.1％↑，余正常
30/12尿常规：
蛋白（＋），RBC1－2/HP，WBC2/HP，透明管型1－2/HP
10/1
住院生化：
ALT32IU/L
AST12IU/L
总胆固醇9.01mmol/L↑
LDH148IU/L
尿素9.92mmol/L↑
肌酐77.9μmol/L
WBC8.78×
N％85.3％↑
L％9.5％↓
PLT249×
81g/L↓
13mm/H↑
尿常规：
蛋白（＋），RBC25/HP，WBC2/HP，透明管型1/HP
17/1
AST14IU/L
总胆固醇8.85mmol/L↑
LDH265IU/L
尿素8.84mmol/L↑
肌酐67.5μmol/L
WBC4.82×
N％73.2％↑
L％16.2％↓
PLT311×
1
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