自考外科护理学二考试重点Word文档下载推荐.docx

1、1. 颅内压（intractable pressure , ICP ）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力, 可 通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺来测定。成人正常 ICP 为 0.7-2.0kPa 。引起 颅内压增高的原因主要有:颅腔内容物体积增大; 颅内空间相对变小; 颅 腔容积缩小。2. 库欣反应（Cushing response） :颅内压急剧增高时,病人出现血压升高（全身 血管加压反应） 、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发 生变化,这种变化即成为库欣反应。3. 颅内压增高的“三主征” :头痛（最常见） 、呕吐（多呈喷射状） 、视神经盘水 肿（

2、IICP 客观征象） ,是颅内压增高的典型表现。4. 成人每日补液总量不宜超过 2000ml , 其中含钠溶液不超过 500ml , 并保持每日 尿量不少于 600ml 。5. 防止颅内压骤然升高:休息;保持呼吸道通畅;避免剧烈咳嗽和便秘; 及时控制癫痫发作;躁动处理:寻找并解除患者躁动的原因。6. 常用治疗方式:降低颅内压,减轻脑水肿;激素治疗:遵医嘱给予糖皮质 激素并观察有无不良反应; 冬眠低温疗法或亚低温疗法 （停用冬眠低温治疗时, 应先停物理降温,然后停冬眠药物） 。7. 病情观察:评估意识状态:Glasgow 昏迷评分法 （E/V/M） ; 监测生命征象:观察顺序是先呼吸,次脉搏,再

3、血压,最后体温,以防止患者受刺激后出现躁动 而影响观察结果的准确性;观察瞳孔的直接、间接对光反射;监测颅内压。8. 脑室引流护理:妥善固定引流管:引流管口高于侧脑室平面 10-15cm ,以维 持正常的颅内压; 控制引流速度:术后早期尤应注意控制引流速度, 若引流过 快过多,可使颅内压突然减低,导致意外发生;保持引流通畅:防止引流管受 压、扭曲、成角、折叠;若引流管无脑脊液流出,应查明原因,及时处理;观 察引流液的颜色、 量和形状; 预防感染; 拔管:若患者无头痛、 呕吐等症状, 即可拔管;否则,需重新放开引流;拔管后应观察切口处有无脑脊液漏出。9. 小脑幕切迹疝的临床表现:颅内压增高症状:剧

4、烈头痛,进行性加重,伴烦 躁不安, 频繁呕吐; 进行性意识障碍; 瞳孔改变:患侧瞳孔变小, 逐渐散大, 直接和间接对光反射均消失, 并有上眼睑下垂及眼球外斜; 运动障碍:病变对 侧肢体肌力减弱或麻痹, 病理征阳性; 当脑干严重受损时, 可出现双侧肢体自主 活动消失, 甚至去大脑强直发作; 生命征象变化:高热 （41） 或体温不升, 心率减慢或不规则,血压忽高忽低,呼吸不规则,大汗淋漓或汗闭,面色潮红或 苍白等,最终因呼吸、心跳相继停止而死亡。10. 枕骨大孔疝:剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直或强迫头位;生命征象紊 乱出现较早,意识障碍出现较晚,而呼吸骤停发生早;因脑干缺氧,瞳孔可忽 大忽小。11

5、. 大脑镰下疝的临床表现:对侧下肢轻瘫,排尿障碍。12. 脑疝的护理措施:迅速脱水疗法;密切观察尿量及脱水效果;保持呼 吸道通畅,给予氧气吸入 3mL/min;观察生命体征, 15-30分钟记录;做好 术前准备。13. 头皮损伤:是最常见的颅脑损伤,包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。 14. 治疗要点:头皮血肿:血肿较小者无须特殊处理, 1-2周可自行吸收;较大 血肿者可在无菌操作下,穿刺抽出积血,再加压包扎;头皮裂伤:立即加压包 扎止血,尽早清创缝合;头皮撕脱伤:应在加压包扎止血、防止休克的前提下 实施清创缝合术。15. 颅底骨折临床表现:骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅

6、前窝 鼻漏 框周、球结膜下（熊猫眼征） 嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏和耳漏 乳突区（Battle 征） 面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁、枕下部少见16. 颅盖骨折:单纯线性骨折:无须特殊处理,关键是处理因骨折二引起的脑 损伤或颅内出血; 凹陷性骨折:有脑受压症状或颅内压增高表现、 开放性粉碎 性骨折时,应手术复位或全部摘除碎骨片。17. 颅底骨折手术指征:有无压迫脑神经,如视力减退、疑为骨折片血肿压迫 视神经时行视神经管探查减压; 脑脊液下漏大于 1夜未停止者, 考虑手术修补 瘘口。18. 脑脊液漏的护理:体位:采取床头太高 30卧位;保持局部清洁;防 止颅内压增高; 操作禁忌:有

7、脑脊液漏者, 禁止腰穿; 脑脊鼻漏者, 禁止鼻饲、 经鼻呼吸或行鼻导管给氧等;估计脑脊髓液漏出量。19. 脑震荡（cerebral concussion ） :为最常见的轻度原发性脑损伤,是指头部受伤 后出现的一过性脑功能障碍, 无肉眼可将的神经病理改变, 但在显微镜下可见脑 神经组织结构紊乱。20. 脑震荡的临床表现:意识障碍,出现逆行性遗忘;神经系统检查无阳性体征, 常有头痛、头昏、恶心、呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压下降、心动缓慢、呼吸 微弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失等伴随症状。21. 脑挫伤的临床表现:意识障碍:是脑挫伤最突出的临床表现;局灶症状 和体征:可出现相应的神经功能障

8、碍或体征,如失语、偏瘫等;头痛、呕吐; 颅内压增高和脑疝:因继发颅内血肿或脑水肿所导致。22. 颅内血肿的临床表现 （硬脑膜外血肿） :典型为伤后昏迷有 &中 间清醒期& ;患侧瞳孔先缩后散,对光反射消失;锥体征:对侧肢体肌力减 退、偏瘫;颅内压增高表现;生命体征:早期血压升高;脑萎缩,血供不 足。23. 脑震荡的治疗要点:一般不需要特殊治疗,卧床休息 1-2周,可完全恢复。 少 数患者长时间存在头痛、 头晕等症状, 可适当给予止痛、 镇静、 营养支持等处理。 24. 脑裂挫伤的治疗要点:防治脑水肿:是治疗脑挫伤的关键,采用脱水、利 尿剂和限水;促进脑功能恢复:应用神经营养药物,如能量合剂等;

9、严重者 可行脑减压术或局部病灶清除术。25. 脑损伤护理措施:（1）现场急救:保持呼吸道通畅:清除异物,头偏向一 侧,迅速清理口鼻分泌物、血液、呕吐物等;抗休克:快速补充血容量;包扎伤口:开放损伤可在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,避免脑组织受压; 做好记录:详细记录生命体征、意识、瞳孔情形。（2）病情观察:是最常见的变化之一;生命体征:应先测呼吸, 再测脉搏, 最后测血压; 若间脑或脑干损伤可导致体温调节紊乱, 出现体温不升 或中枢性高热;伤后数日体温升高,常提示有感性并发症;瞳孔:两侧瞳孔的 形状、大小对等和对光反射（伤后一侧瞳孔先缩小,继之进行性散大,伴对侧肢 体瘫痪、意识障碍,提示脑

10、受压和脑疝;双侧瞳孔散大、对光发射消失、眼球固 定,多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔缩小,对光发射迟钝,提示蜘网 膜下腔出血） ;神经系统体征:继发性脑损伤逐渐出现,进行性加重。26. 蜘网膜下腔出血:处理原则:出血期间绝对卧床;病因治疗:颅内动脉 瘤破裂引起。27. 脑卒中（brain stroke ） :是各种原因亲戚的脑血管疾病急性发作,造成脑的供 应动脉狭窄和闭塞以及非外伤性的脑实质出血,并引起相应临床症状和体征; 分 为出血性脑卒中和缺血性脑卒中。28. 缺血性脑卒中:短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack , TIA ）神经功 能障碍持续时间不超

11、过 24小时,患者单侧肢体无力、感觉麻木、一时性的黑蒙 及失语;可逆性缺血性神经功能障碍（reversible ischemic neurological deficit , RIND ） ,神经功能障碍的持续时间超过 24小时,可达数日,也可完全恢复; 完全性脑卒中（complete stroke , CS ）神经功能障碍长期不能恢复。29. 出血性脑卒中:患者突然剧烈头痛、头晕、呕吐、语言不清,一侧肢体无力, 半身麻木;严重者出现意识障碍和生命征象紊乱。第十五章 胸部疾病患者的护理1.紧急处理而不容许更多的检查:呼吸道梗阻;反常呼吸;开放性气胸; 张力性气胸;大出血;急性心包填塞。2.胸部

12、损伤的临床表现:胸痛:是主要症状,呼吸时加重,伴压痛;呼吸困 难;咯血;（失血性）休克。3.肋骨骨折（rib fracture ） :是指肋骨的完整性和连续性中断,是最常见的胸部损 伤;可分为单根或多跟多段骨折、多跟单段骨折,多见于第 4-7肋。4.气胸 （pneumothorax ） :是指胸膜腔内积气; 根据胸膜破口的情况及发生气胸后 对胸膜腔内压力的影响,可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。5.临床表现:闭合性气胸:胸闷、胸痛、气促和呼吸困难,气管向健侧移位, 叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。开放性气胸:呼吸困难,严重者出现发 绀、休克,在伤口处听到&嘶嘶&声。张力性气胸:极度呼

13、吸困难、口唇和面 部发绀、烦躁不安或濒死感,甚至休克。6.急救护理:开放性气胸应立即封闭胸壁伤口,阻止气体继续进入胸膜腔,用无 菌凡士林抹纱布加厚敷料于呼吸末封闭伤口,然后穿刺胸膜腔,抽气减压。 7. 凝固性血胸（coagulating hemothorax ） :是指由于去纤维蛋白作用不完全,积血 即可凝固成血块。8.进行性血胸（progressive hemothorax ） :是指持续大量出血所致胸膜腔积血。9.血胸患者成年人出血量在 500ml 以下（小量） , 500-1000ml （中量） , 1000ml 以上（大量） ;若出现急性出血,可出现面色苍白、脉搏细速、血压下降、尿量

14、减少等失血性休克表现。10.进行性血胸的征象:症状逐渐加重,持续脉搏加快,血压下降,或经输血 补液仍不稳定; 红细胞计数、 血红蛋白和血细胞比容进行降低; 胸膜穿刺抽 血后积血又迅速增加,或抽出的血液迅速凝固;胸部 X 线显示胸膜腔积液阴 影不断增大;胸膜腔闭式引流血量每小时超过 200ml ,持续 3小时以上。 11. 心脏破裂 （cardiac rupture ） :多由尖刀、 锐器、 弹片等穿透胸壁伤及心脏所致。 12. 心脏压塞征（cardiac tamponade ） :心包腔内压力升高,压迫心脏病限制心室 舒张,形成心脏压塞征。13.Beck 三联征:静脉压增高,1.47kPa（15cmH2O） ;心音遥远、脉搏细弱; 脉压小,动脉压减低甚至很难测出。14.胸腔闭式引流的护理措施:（1）妥善固定与密封管道:使用