医疗机构印鉴卡变更申请表完整Word文档下载推荐.docx

1、平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人药学部门负责人签名印鉴身份证号： 于年 月毕业于现职称采购人员身份证号码: ：邮箱：医疗机构医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）： 所属街道（或地区办事处）项目办公室 电子邮箱24小时值班 和 24小时值班 : 24小时 :公共电子邮箱填报人：联系 ：填报日期：年月日印鉴卡变更说明一、申办材料1.行政许可申请书、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表和医疗机构基本情况登记表；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.医疗机构执业许可证副本复印件（医疗机构盖章）；5.印鉴卡原

2、件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机

3、构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。二、注意事项当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。科从业人员一览表编号姓 名性别年龄职 称执业范围专业技术资格证书编码执业证书编码资格证书编码备注填表人： 填表时间： 年 月 日深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位（人）、地址及联系 深圳市*公司地址：深圳市*区*路*号 :*申请核定内容类

4、别综合门诊部名称深圳*门诊部选址深圳市*区*路*号所有制形式私营经营性质营利性非营利性 床位（牙椅）*服务对象社会大众诊疗科目*、*、*投资总额*万注册资金（资本）*万其他提交文件目录（1）*（2）*（3）*设置单位（人）深圳市*公司（章）*年*月*日1申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市*公司（章）申办人（负责人）XXX（章）居住地址深圳市*区*路*号电话* 邮编*申报日期*年*月*日2一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称深圳市*公司地址*单位性质联系人XXX法人代表身份证号*单位规模注册资本*万，员工*名, *经营范围*注册资金*万人民币执照或政府批文*说明：1、此表由申请办医

5、的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）3二、医疗机构负责人情况*出生年月专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校*大学毕业时间医师资格级别*级临床医师资格证书编码户口所在地居住地址*省*市*区*路*号简历：*年*月-*年*月 *提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；4三、拟设医疗机构简况名称：深圳*门诊部 ：地址：深

6、圳市*区*路*号 ：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：*病床数：*张牙椅数：*台占地面积：*建筑面积：*建筑面积中业务用房面积：*资金总计：*万元；固定资产：*万元；流动资金：*万元科室设置：*科、*科、*科1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写（见后页）5四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目

7、 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专

8、业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52.中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重症医学科 6五、人员情况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业医生主任医师副主任医师住院医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教授副教授讲师助教财会高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员7六、仪器设备情况名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）