医疗机构印鉴卡变更申请表完整Word文档下载推荐.docx

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平均日门诊量

医疗机构负责人

姓名

医疗管理部门负责人

药学部门负责人

签名

印鉴

身份证号：

于　　年　 

月毕业于

现职称

采购人员

身份证号码:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

：

邮箱：

医疗机构

医疗机构信息联系通讯录

医疗机构名称（加盖公章）：

所属街道（或地区办事处）

项目

办公室

电子邮箱

24小时值班

和

24小时值班:

24小时:

公共电子邮箱

填报人：

联系：

填报日期：

年月日

印鉴卡变更说明

一、申办材料

1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；

2.申请材料真实性的自我保证声明；

3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；

4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；

5.《印鉴卡》原件；

6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；

根据变更内容不同还需提供以下资料：

7.变更医疗机构地址：

需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；

8.变更医疗机构法定代表人：

需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；

9.变更医疗管理部门负责人：

需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；

10.变更药学部门负责人：

需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；

11.变更采购人员和身份证号码：

需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。

二、注意事项

当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。

除签名、签署意见以外一律打印。

科从业人员一览表

编号

姓名

性别

年龄

职称

执业范围

专业技术资格证书编码

执业证书编码

资格证书编码

备注

填表人：

填表时间：

年月日

深圳市设置医疗机构申请书

被申请机关：

深圳市卫生和计划生育局

设置单位（人）、

地址及联系

深圳市***公司地址：

深圳市**区**路**号:

********

申请核定

内容

类别

综合门诊部

名称

深圳**门诊部

选址

深圳市**区**路**号

所有制形式

私营

经营性质

营利性[√]　　　　　非营利性[]

床位（牙椅）

**

服务对象

社会大众

诊疗科目

****、****、****

投资总额

****万

注册资金（资本）

***万

其他

提交文件目录

（1）*****

（2）****

（3）*******

设置单位（人）深圳市***公司（章）

****年**月**日

·

1·

申办医疗机构可行性分析报告

申办单位深圳市***公司　　　　　　　　（章）

申办人（负责人）XXX　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址深圳市**区**路**号

电　　话　　********　　　　　　　　　　　　

邮　　编　　******　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　****年　**月　**日

2·

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

单位名称

深圳市***公司

地址

******

单位性质

联系人

XXX

法人代表

身份证号

******************

单位规模

注册资本***万，员工***名,**********

经营范围

************

注册资金

***万人民币

执照或政府批文

*************

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：

国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

3·

二、医疗机构负责人情况

*

出生年月

专业

临床医学

技术职称

主治医师

学历

硕士研究生

学位

医学硕士

毕业院校

****大学

毕业时间

医师资格级别

**级

临床

医师资格证书编码

户口所在地

居住地址

**省**市**区**路**号

简历：

****年**月--****年**月***************

提交证件：

（验原件后交复印件）

1、身份证；

2、毕业证；

3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

4·

三、拟设医疗机构简况

名称：

　深圳**门诊部　　　　　：

地址：

深圳市**区**路**号　　　　　　　：

所有制形式：

（1）国营

（2）集体（3）√私营（4）私人联合

　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）

主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式：

　□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它

诊疗时间：

*****

病床数：

**张　　　　　　　　牙椅数：

**台

占地面积：

　*****㎡　　　　　建筑面积：

*****㎡　　

建筑面积中业务用房面积：

****㎡

资金总计：

****万元；

固定资产：

***万元；

流动资金：

****万元

科室设置：

***科、****科、***科

1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；

　　2、“服务方式”在□中划√；

　　3、“科室设置”：

医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”

填写一级科目；

医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填

写（见后页）

5·

四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√

代码诊疗科目代码诊疗科目

□01.预防保健科□√30.医学检验科

□02.全科医疗科□31.病理科

□03.内科□32.医学影像科

□04.外科□50.中医科

□05.妇产科□50.01.内科专业

□06.妇女保健科□50.02外科专业

□07.儿科□50.03.妇产科专业

□08.小儿外科□50.04儿科专业

□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业

□10.眼科□50.06.眼科专业

□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科

□12.口腔科□50.08口腔科专业

□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业

□√14.医疗美容科□50.10骨伤科专业

□15.精神科□50.11肛肠科专业

□16.传染科□50.12老年病科专业

□17.结核病科□50.13.针炙科专业

□18.地方病科□50.14推拿科专业□

□19.肿瘤科□50.15康复医学专业

□20.急诊医学科□50.16急诊科专业

□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□

□22.运动医学科□50.18其它

□23.职业病科□51.民族医学科

□24.临终关怀科□52.中西医结合科

□25.特种医学与军事医学科

□√26.麻醉科

□27.疼痛科

□28.重症医学科·

6·

五、人员情况总表

职工

总数

其中卫生技

术人员数

行政后

勤人员数

执业

医生

主任医师

副主任医师

住院医师

执业助理医师

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

.主管护师

护师

护士

护理员

放射人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

其它人员

7·

六、仪器设备情况

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）r-照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）