1、_ 电话：_法定代表人：姓名：_ 职务：委托代理人：_ 性别：_ 年龄：民族：_ 职务：_ 工作单位：_住址：_ 电话：被告：诉讼请求：_事实和理由：_此 致_人民法院原告人：_（盖章）_（签章）_年_月_日附：合同副本_份。本诉状副本_份。其它证明文件_份。注：事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的原因、诉讼请求及有关法律、政策依据。原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所，书证、物证的来源及由谁保管，并向法院提供复印件，以便法院调查。本诉状适用于被告为法人或其它组织。民事起诉状范本二法定代表人:李_住所:_市_路_号。电话:诉讼请求:一、判令被告向原告支付人身损害
2、赔偿金80000元（具体详见清单）;二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;三、赔偿原告助动车损失费6000元;四、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:20XX年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经_市_路与_路交叉路口时，遭遇被告胡_驾驶的小客车（牌号为_）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经_公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据1）。原告又于20XX年6月18日，经_鉴定中心伤残评定，确认&l
3、dquo;路交通事故致-底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残”（见证据2）。又于20XX年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。原告胪脑受伤，医院于20XX年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会（见证据4）。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废
4、，使原告经济损失6000元。综上所述，原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。此致_人民法院具状人（签名）:_年_月_日附件:1、本诉状副本2份。2、证据10份，共13页。3、原告的身份证复印件。4、被告的信息资料民事起诉状范本三XXX女 XX年XX月XX日出生 X族住址:身份证号码：联系电话：XX男 年XX月XX日出生 X族诉 讼 请 求1.请求依法判定。2.。事 实 与 理 由（事实）（理由）综上所述，人民法院具状人：20XX年X月X日（1）本诉状副本 份;（2）证据清单 份。
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