1、_ 电话:_法定代表人:姓名:_ 职务:委托代理人:_ 性别:_ 年龄:民族:_ 职务:_ 工作单位:_住址:_ 电话:被告:诉讼请求:_事实和理由:_此 致_人民法院原告人:_(盖章)_(签章)_年_月_日附:合同副本_份。本诉状副本_份。其它证明文件_份。注:事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的原因、诉讼请求及有关法律、政策依据。原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所,书证、物证的来源及由谁保管,并向法院提供复印件,以便法院调查。本诉状适用于被告为法人或其它组织。民事起诉状范本二法定代表人:李_住所:_市_路_号。电话:诉讼请求:一、判令被告向原告支付人身损害
2、赔偿金80000元(具体详见清单);二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;三、赔偿原告助动车损失费6000元;四、本案诉讼费由被告承担。事实与理由:20XX年4月1日下午一时许,当原告在上班途中,骑助动车正常行经_市_路与_路交叉路口时,遭遇被告胡_驾驶的小客车(牌号为_)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往医院治疗,经门诊诊断,造成原告头部-底骨折,左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经_公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据1)。原告又于20XX年6月18日,经_鉴定中心伤残评定,确认&l
3、dquo;路交通事故致-底骨折,遗留头痛、头晕,左耳伟导功能障碍,属十级伤残”(见证据2)。又于20XX年7月30日,双方不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。原告胪脑受伤,医院于20XX年5月9日出曾出具入院通知书,要求原告应住院手术检查,但由于住院手术检查费用高达1万余元,且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下,原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症,经常头痛、头晕、耳鸣等,不得不被原单位解雇,至今不能正常上班。另外,由于事故原因,原告助动车损坏严重,至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务,现已造成助动车报废
4、,使原告经济损失6000元。综上所述,原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。此致_人民法院具状人(签名):_年_月_日附件:1、本诉状副本2份。2、证据10份,共13页。3、原告的身份证复印件。4、被告的信息资料民事起诉状范本三XXX女 XX年XX月XX日出生 X族住址:身份证号码:联系电话:XX男 年XX月XX日出生 X族诉 讼 请 求1.请求依法判定。2.。事 实 与 理 由(事实)(理由)综上所述,人民法院具状人:20XX年X月X日(1)本诉状副本 份;(2)证据清单 份。