舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值_精品文档优质PPT.ppt

1、慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2001充血性心力衰竭的诊断n n美国国立心肺研究院的诊断标准美国国立心肺研究院的诊断标准n n主要条件：主要条件：n n肺部啰音肺部啰音n n胸部胸部X X线有充血性心力衰竭表现线有充血性心力衰竭表现n n肺动脉楔压或左室舒张末压肺动脉楔压或左室舒张末压1.871.87kPa（14mmHg）kPa（14mmHg）n n次要条件：次要条件：n n有第三心音有第三心音n n心脏指数（心脏指数（CICI）2.2L/（min*m2）,2.2L/（min*m2）,动静脉血氧差动静脉血氧差5.5%5.5%或中心或中心静脉血氧铇和度静脉血氧铇和度56%56%n n中心静脉压升高

2、中心静脉压升高n n动脉血氧分压动脉血氧分压7.337.33kPa（55mmHg）kPa（55mmHg）n n凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭要条件可诊断充血性心力衰竭Framingham心力衰竭诊断标准n n主要条件：n n夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒n n颈静脉怒张或搏动增强颈静脉怒张或搏动增强n n肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底n n心脏扩大心脏扩大n n急性肺水肿急性肺水肿n n非洋地黄所

3、致交替脉非洋地黄所致交替脉n n第三心音奔马律第三心音奔马律n n颈静脉压升高颈静脉压升高0.1470.147kPa（150cmH2O）kPa（150cmH2O）n n循环时间循环时间2525s sn nX X线胸片中、上肺野纹理增粗或见到线胸片中、上肺野纹理增粗或见到KerleysKerleysB B线线n n肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性Framingham心力衰竭诊断标准n n次要条件次要条件n n踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加n n无上呼吸道感染的夜间咳嗽无上呼吸道感染的夜间咳嗽n n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n n淤血性肝肿大，有时表现肝

4、区疼痛或不适淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适n n胸腔积液胸腔积液n n潮气量降低最大量的潮气量降低最大量的1/31/3n n主要或次要条件主要或次要条件n n对治疗的反应，对治疗的反应，5 5天内体重下降天内体重下降4.54.5kgkgn n判断方法判断方法n n具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊NEJM 1971:285;1441BOSTON心力衰竭诊断标准1 1病史病史评评分分2 2、物理检查、物理检查评分评分 3 3、胸部、胸部X X线检查线检查评分评分休息状态下呼休息状态下呼吸困难吸困难4 4分分心率异常心率异常90901

5、10110bpmbpm1 1分分肺泡性水肿肺泡性水肿4 4分分端坐呼吸端坐呼吸4 4分分心率异常心率异常110110bpmbpm2 2分分间质性肺水肿间质性肺水肿3 3分分夜间阵发性呼夜间阵发性呼吸困难吸困难3 3分分颈静脉压升高颈静脉压升高0.1470.147kPa（6cmH2O）kPa（6cmH2O）2 2分分双侧胸腔积液双侧胸腔积液2 2分分平地走路时呼平地走路时呼吸困难吸困难2 2分分颈静脉压升高颈静脉压升高0.1470.147kPakPa（6cmH2O）（6cmH2O）并有肝大或浮肿并有肝大或浮肿3 3分分心胸比率心胸比率0.50.5（后前位）（后前位）3 3分分爬坡时呼吸困爬坡时呼

6、吸困难难1 1分分肺底部啰音肺底部啰音1 1分分肺尖部血流重分肺尖部血流重分布布2 2分分啰音超过肺底部啰音超过肺底部2 2分分哮鸣音哮鸣音3 3分分第三心音第三心音3 3分分舒张性心衰的诊断n nESC 2008ESC 2008年建议年建议n n需同时满足以下的三个必要条件需同时满足以下的三个必要条件n n充血性心力衰竭的症状和体征。充血性心力衰竭的症状和体征。n n左室收缩功能正常或仅有轻度异常左室收缩功能正常或仅有轻度异常（LVEF45-50%）（LVEF45-50%）。n n左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。证据。n

7、nAHH/ACC 2009AHH/ACC 2009年慢性心力衰竭诊治指南年慢性心力衰竭诊治指南n n有典型的心力衰竭症状和体征有典型的心力衰竭症状和体征，n n超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）中国舒张性心力衰竭诊断标准（2007指南）n n有典型心衰的症状和体征；有典型心衰的症状和体征；n nLVEFLVEF正常（正常（45%45%），左心腔大小正常；），左心腔大小正常；n nUCGUCG有左室舒张功能异常的证据；有左室舒张功能异常的证据；n nUCGUCG检查无瓣膜

8、病，心包疾病。检查无瓣膜病，心包疾病。正常舒张功能的含义正常舒张功能的含义n n舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%60-70%的充盈量的充盈量的充盈量的充盈量n n舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳

9、其余压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%30%-40%的充盈量的充盈量的充盈量的充盈量n n随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。主动舒张主动舒张 松弛性松弛性n n快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗性能，需要耗能（占心肌能耗15%15%）。）。n n该过程的分子机制：该过程的分子机制：n n细胞浆内细胞浆内Ca+Ca+重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。n n肌球肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位肌动蛋白横桥分离，粗、

10、细肌丝恢复到收缩前位置。置。n n生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数率，衡量指标为等容松弛时间常数tautau。Relaxation Max Dp/dt5mmHgLVEDP-dp/dt the rate of LV relaxation tau calculation the time constant of isovolumic relaxation左室心肌松弛时间左室心肌松弛时间1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数左室心肌松弛时间常数40ms，评价舒张功能的金标准评价舒张功能的金标准评价心功能的超声

11、技术评价心功能的超声技术n nM型超声，n n二维超声心动图，n n频谱多普勒技术。n n组织多普勒技术，n n，AQ，n n三维超声心动图评价参数评价参数n n心室腔大小n n心肌运动速度n n收缩功能n n每搏量，每分钟射血量每搏量，每分钟射血量n n心脏指数心脏指数n n射血分数射血分数n n室壁节段运动异常积分室壁节段运动异常积分n n左室收缩末容积左室收缩末容积n n舒张功能舒张功能不全的超声评价舒张功能不全的超声评价二维超声心动图二维超声心动图NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma,Zile,Gaasch

12、Circulation 2005正常人正常人 23 6 ml/m2 松弛异常松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常假性正常 31 8 ml/m2（34ml/m2）限制性充盈限制性充盈 48 12 ml/m2 J Am Coll Cardiol,2005;45:87-92左心房容量指数（左心房容量指数（LA容量容量/体表面体表面积）与舒张功能异常呈正比积）与舒张功能异常呈正比 多普勒超声心动图n n二尖瓣血流频谱二尖瓣血流频谱n n肺静脉血流频谱肺静脉血流频谱n n组织多普勒组织多普勒n n血流扩布速度血流扩布速度Doppler SignalsDoppler SignalsMeasuremen

13、tsMeasurementsTransmitral InflowTransmitral InflowPeak E wavePeak E wavePeak A wavePeak A waveE/A ratioE/A ratioDecelerationDecelerationA wave durationA wave durationIVRTIVRTTime to onset of ETime to onset of EPulmonary Venous FlowPulmonary Venous FlowPeak S wavePeak S wavePeak D wavePeak D wavePeak

14、 AR wavePeak AR waveAR duration AR duration Doppler Tissue Imaging Doppler Tissue Imaging Peak Em velocityPeak Em velocityTime to onset of EmTime to onset of EmFlow propagation velocityFlow propagation velocityVpVp二尖瓣血流频谱常用指标二尖瓣血流频谱常用指标n n二尖瓣血流舒张早期峰值流速二尖瓣血流舒张早期峰值流速E E峰：与舒张早期主动松弛峰：与舒张早期主动松弛有关有关n n二尖瓣舒张晚期血流峰值流速二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A A峰：其高低与左室的顺峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关应性及左房收缩力有关n nE/AE/A比值（正常比值（正常E/AE/A1 1）n nE E峰减速度时间（峰减速度时间（DTDT），心肌的松弛功能异常时，），心肌的松弛功能异常时，DTDT延延长。长。n n左室等容舒张时间（左室等容舒张时间（IVRTIVRT）心动周心动周期期正常值：正常值：E/A=0.75 1.5 DT：160-240ms IVRT的正常值：的