影像报告制度规范审核及流程Word格式文档下载.docx

1、2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染

2、，节约成本，尽量及时出片。X线诊断报告岗位职责一、严格遵守科内各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。二、保持好室内地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对姓名、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。六、重要病人按急症报告。七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。八、指导进修及实习医师，做到言传身教。放射科查对制度一、放射科登记人员在登

3、记病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。二、放射科检查人员在检查病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。三、放射科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。四、在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位。五、特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。放射科常规、急诊医学影像服务项目一、常规的胸腹透视。二、各种常规摄片检查。三、透视下进行骨折复位、透视下取异物。四、消化道造影：1、全消化道造影。2、钡灌肠造影。五、

4、泌尿系统造影： 1、静脉肾盂造影。2、“T”管造影。3、逆行尿路造影。4. 膀胱造影。六、子宫输卵管碘油造影。七、CT头部及体部各项平扫及增强扫描，高分辨率扫描，CT定位。八、门诊报告1小时内发出，住院报告下午5点以前发出，疑难病例不超过24小时，急诊报告于摄片认可后30分钟发出。为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并有放射科24小时急诊服务制度，普通门诊在1小时内取报告，急诊在半小时内取报告。由于放射科正在修建中，目前暂时只开展常规摄片，给您带来不便敬请原谅!。放射科24小时急诊服务制度为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并制定

5、以下制度：1、值班人员要坚守工作岗位，若有特殊情况需离岗，要及时向科主任请假，并待顶替人员到岗后，方可离开。2、值班期间不准干私活，聚众聊天，打扑克及游戏等违反组织纪律行为。3、科主任要24小时保持手机畅通，外出及时向主管领导请假，以防有急诊患者需会诊而找不到人。4、急诊患者来检查时都要快捷、准确，不讲任何条件，要在半小时及时出具诊断报告。5、值班期间，遇到疑难危重病人而难以作出判断，要迅速请科主任，若遇医疗风险和其它危机情况时，要及时向有关领导汇报。喜德县医院放射科值班报告补签制度由于我科情况特殊，只有执业医师（科主任）一名，不能坚持24小时上班，特规定：1、值班报告由值班医生书写发放临时报

6、告，待正常上班时由执业医师（科主任）审核以后发布正式报告。2、如遇疑难病例及危急报告应立即请示执业医师（科主任），待执业医师（科主任）审查后发放诊断报告。3、以上2点为暂行制度，待我科执业医师增加后改正。X线报告书写规范普通X线报告单是根据普通X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通X线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容： 1.一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检

7、查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。 2.描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。（1）对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。（2）应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。

8、（3）报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。（4）影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。（50不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。（6）复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。 （7）必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写

9、上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。 3.X线提示（X线诊断）。应在按全面观察的基础上，根据描述内容，以X线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。X线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，X线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和X线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。 4.提出建议。通过X线

10、检查，如有下列情况者应提出建议： （1）由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；（2）暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；（3）不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作CT或支气管镜检查；（4）其他一些原因。 5.诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。总之，一张理想的X线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。普通线报告书写规范普通x线检查诊断报告书写规范普通x线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由ct、mri与ds

11、a替代。尽管如此，我们仍认为普通x线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通x线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通x线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。一、胸部x线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片x线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。纵隔与横形态有无异常。肺部：重

12、点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现 心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统x线诊断报告 1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影（ivp）。（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充

13、盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。3、逆行肾盂造影（rcp） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。四、头颅、五官x线诊断报告 1、头颅平片x线诊断报告 （1）头颅大小与形态。（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有

14、无异常。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。2、副鼻窦x线诊断报告 （l）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3、乳突x线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况。4、眼眶x线诊断报告 （1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改