神经内科案例参考资料Word文件下载.docx

1、入 院：2011-8-25 患者，男，44岁，于高空作业（9米高）时突发右侧肢体无力，并从高空跌落，有颈椎摔伤，随后不能言语，意识清楚，被送往仁怀市中医院行头颅CT及颈部平片，未予特殊处理即转诊我院后出现意识障碍，无呕吐及肢体抽搐。查：T 37.7 ， P 61次/分 BP 132/74mmHg,鼻梁见擦伤，颈部制动中。 医疗诊断：（1）左侧大面积脑梗死 （2）颈部骨折二、护理问题 （一）对脑卒中患者的抑郁情绪采取何种干预措施？ （二）如何有效地指导患者进行肢体功能锻炼？ （三）如何有效地对患者的皮肤进行护理？三、纳入与排除标准 （一）纳入标准 （1）对象：大面积脑梗死且偏瘫患者 （2）年龄：

2、30-50岁 （3）干预措施：采用与患者及其家属的有效沟通，对患者进 行放松训练的方法来改善患者的抑郁情绪；采用CMP机、蜡疗、痛刺激、穴位按压、音乐刺激等方法来辅助患者的肢体功能恢复；采用勤翻身、勤擦洗等方法来改善患者的皮肤状况 （4）判定疗效的指标：患者的抑郁情绪改善或消失；肢体功能有显著恢复；患者无压疮发生，皮肤完整性未受损 （5）临床试验的设计：随机对照试验 （二）排除标准非大面积脑梗死50岁 （3）排除指标: 未造成肢体偏瘫四、检索数据库1、中国知网2、万方数据库3、维普信息资源库4、中国生物医学数据库注：检索出相关资料97篇，通过筛选证据及评鉴，纳入32 篇，排除 65篇。五、相关

3、证据 （一）抑郁情绪的护理干预（1）了解患者及家属对疾病的认知程度，家庭承受能力，与患者进行有效沟通和交流指导。1（2）给予生活指导，指导患者合理用药，合理锻炼，合理饮食，充足睡眠，持之以恒。健康教育时间，3 0 min次，3 5次周，持续2周，每次宣教结柬后，用3 5 min让患者复述、演示，与患者学习处方内容完成情况，并根据学习情况随时调整，次日随访，巩圃教育内容 。（3）有针对性地开展心理护理在药物治疗的同时要多与其谈心，鼓励患者宣泄内心的郁闷，诉说心中的感受。让患者了解本病发病、治疗效果及预后与其心理紧张多疑有密切关系，说明消除心理压力，积极配合治疗可降低并发症的发生率。2（4）引导患

4、者建立自信心。脑梗死后患者的生活及各方面均有不适，自卑感强；总将自己看得一无是处，是家庭的累赘。在护理的中应积极主动多与患者交流， 耐心倾听，依据患者的社会背景、文化层次、家庭情况、 个性特征、身体感觉，对其心理做出客观全面的评价。讲述抑郁常识，引导患者认识自我，建立自信心，充分提高患者的认知水平。3（5）放松训练：按照患者的经历、个性、娱乐爱好，选择适合的娱乐方式。4（6）护理人员应多与患者进行交谈，沟通思想，千方百计为他们排忧解难，对他们的痛苦抱以同情心，耐心认真地倾听他们诉说，在精神上给予安慰鼓励。通过护理人员美好的语言、平和的心境、和蔼的态度、娴熟的技术， 给他们以心理上的安慰，消除寂

5、寞与孤独。5（二）肢体康复的护理措施 1、CPM机治疗 患者置于安静房间中，用下肢 C P M机帮助患侧下肢被动活动， 约 2 0 3 0 s完成一次屈伸动作 ，患者在感觉下肢运动同时想象正在进行同步主动屈伸下肢。要求患者在 CP M机屈伸转换间隙先于被动运动前发 出“ 屈” 或 “ 伸”言语或用健手指屈伸表示。治疗时间同运动想象组。【6】2、分期的主动和被动锻炼 软瘫期（ Br u n n s t r o m 1 2级） ，以兴奋性手法输入正常的感觉刺激，包括良肢位摆放，关节的被动运 动， 拍 、 打、 叩等手法的综合运用为主。 痉挛期（ Br u n n s t r o m 34级） ，以

6、抑制性抗痉挛手法为主,包括骨盆的控制、躯干旋转训练、主动运动及坐站位下的平衡训练等。在抑制上肢痉挛模式的训练中，患者取卧位，治疗师一手与患者相握，使其四指伸展，另一手控制其肩关节上方，缓慢牵拉至肘关节伸直，保持呈腕关节背伸、手指及肘关节伸展体位2 4 min，然后轻提上肢，使肩关节向前伸出，同时完成肩关节上举及各方向运动 ；患者取坐位 ，B o b a t h握手伸举过头，做肩关节前屈、外展外旋运动，肘关节伸展前臂旋后运动，腕背伸 、桡及尺侧偏训练 ，手指屈伸 、拇指对指及外展训练等。抑制下肢痉挛模式训练 中，治疗师一手托住患侧脚后跟，前臂抵住脚掌，使踝足充分背伸，同时屈髋屈膝，保持抗痉挛位

7、2 4min；反复做相反方向的对抗训练； 选择性伸髋桥式运动，膝 、 踝关节屈伸训练及起坐 、坐立训练等。抑制躯干肌痉挛的训练中，患者向上抬起骨盆，保持其前倾，以牵拉患侧躯干；练习从仰卧翻身至俯卧位 ；双手抱膝同时抑制躯干和上下肢的肌痉挛等 。 相对恢复期（ Br u n n s t r o m5 6级） ， 以异常模式的纠正和抑制练习为主，包括立位平衡和步行训练，更衣、进食 、洗漱、床椅转移等日常生活活动训练。常规组每次训练时间 4 04 5 min，每天1次 ；强化组每次训练时间延长至 6 08 0 min，每天 2次；均每周训练5次 。2组训练过程中根据患者情况配合针刺和肌电生物反馈治疗

8、，并注意观察生命体征的变化。【7】【8】【9】【10】【11】【12】【13】【14】3、蜡疗法将溶点为56的医用蜡，溶化后放入专用蜡盘制成蜡饼，厚约24 cm，待蜡温冷却至4550时，用纱布包平、包紧、防止蜡液外流，敷于患处，时间为30一60 min，1次d，15次为1个疗程。进行23个疗程,每个疗程结束后进行疗效评估。154、热水擦洗法先用带皮的生姜约半斤压碎，用适量开水浸泡约20分钟，等姜的香味充分散发，再加水至10000ml左右并调节水温40-42，最后加入50度米酒300ml（对酒精过敏者免用），即可使用，每天早晚一次擦洗瘫痪肢体，以皮肤泛红为宜。165、穴位按压法 上肢选择曲池穴、

9、合谷穴。下肢选择环跳穴、风市穴、足三里、委中穴、承山穴。每次用拇指指尖按压带揉，用力由轻到重，按揉3-5s，停1-2s，如患者意识清醒以患者感到局部及上下肢有酸、麻、胀、热感为得气，每个穴位按压10-15次，每天1-2遍。16206、痛刺激法用拇指和食指捏偏瘫肢体内侧皮肤或其拇指、拇趾。以刺激到患者有反应为宜：如诉说疼痛，或见肌肉收缩或肢体伸缩。上下肢分别捏10-15次，每天2-3遍。7、针刺配合Bobath疗法 Bobath疗法每日1次，每次治疗40 min，每周治疗5次，共治疗8周。针刺每日治疗1次，每周治疗5次，共治疗8周。 针刺方法：根据中医理论选取穴位，阴经选极泉、尺泽、曲泽、少海、

10、内关、阴包、血海、三阴交、照海等，用提插捻转泻法，强刺激，不留针；阳经选腈会、手三里、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、解溪、丘墟等，行提插捻转补法，留针2030 min，10 min行针1次。Bobath疗法良肢位的摆放；床上四肢主动和被动活动；床上体位转移，卧一坐一站体位转移及床一椅转移训练；平衡训练；步态及上下台阶训练；支具的应用和辅助步行器的应用训练；日常生活活动（ADL）训练，包括穿衣、进餐、大小便、梳头、洗刷等。178、神经发育疗法（Bobath技术） 良肢位摆放；患侧肢体各关节被动运动健侧带动患侧运动、肌力训练，由被动运动转变辅助被动运动，再转变为主动运动；肢体痉挛采用抑制手法降低

11、肌张力；改善手指精细功能的作业，患者肢体的主动性、协调性运动； 日常生活能力和手的功能协调性训练等。以上治疗每天1次，每次训练2h，每周5d，连续6周，共60h。18209、音乐疗法 （1）根据患者的爱好选定音乐的种类或地方戏，征求患者意见根据“同声相应，同气相求”原理 ；（2）音量评估患者的听力，确定音量，一般存1030分贝之间；（3）播放时问，由患者自定；（4）根据肢体肌力所处阶段选择音律。软瘫期，选曲调高亢，雄伟，铿锵有力的音乐，配合康复训练，由于此期患者肢体无力，以健侧活动带动患肢被动活动； 痉挛期，选择沉静、悠扬、清纯、柔润、舒缓的音乐，此期病肢出现部分活动，但有肌痉孪存在； 恢复期

12、，选激烈、活泼、欢快、节奏感较强的音乐，患者部分功能改善，但协调能力差，以病侧肢体活动为主，配合音乐的节奏，有助于患者协调训练 。1910、Bobath握手和桥式运动 Bobath握手，帮助患者将患侧手五指分开拇指压在健侧手拇指上，余四指相对应交叉，用健侧手带动患侧手做上举运动。 桥式运动，患者半卧，双膝屈曲，助手扶住患者膝关节，嘱患者抬起臀部。2111、体位转移和平衡训练早期在床上练习翻身。当患者能进行翻身时，可逐渐训练从卧位转为坐位（为了预防体位性低血压，床头的高度应逐渐抬高）2212、翻身训练 早期在床上练习翻身，协助病人先作双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，逐渐从被动运动过渡到自

13、主运动。23键侧翻身法：屈肘，用健侧前臂托住病肘，将健腿插入病腿后方，在身体旋转的同时，用健腿搬动病腿，翻向健侧。翻身取物动作：令病人作翻身动作并用健手取物，（患者的生活用品最好放在患侧）在床上左右移动：先将健足伸入病足下方，用健足勾动病足向左或向右移动，亦可用结实的带子系在床尾，健侧的手拿着带子练习在床上坐起。24 （三）、皮肤护理的措施1、预防压疮：1）要常规每2小时翻身1次，以避免局部长期受压。减少了翻身次数，但是实施定时用力下压气垫床，使骶尾部悬空避免长时间受压。患者长期卧床，易发生褥疮。好发部位为骨隆突处，间歇性解除压迫是有效预防褥疮的关键。252）保持皮肤清洁、床单整洁对压疮的预防

14、也是至关重要的。在本研究中还选用了全棉大浴巾代替传统使用的中单，全棉浴巾较中单舒适、柔软、吸水性好，并且能够吸收气垫床蒸发的水蒸气，保持皮肤清洁、干燥，避免或减少皮肤受潮，减少物理刺激，保护皮肤完整性，避免压疮的发生。263）对机体采取上述保护措施可以在减少翻身次1次，用枕头平垫于整个背部，并用枕头或水垫将骨突处如膝盖、内踝分开，避免直接接触；避免因局部组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮，应做到五勤（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理）。274）设立床尾翻身卡，对患者何时翻身、何时更换体位进行系统的记录。患者使用气垫床（首先将气垫床直接放在床褥上，然后铺上一张床单，再铺上一层中单）；避免摩擦

15、力。在改变患者体位或搬运患者时，动作轻稳，协调一致，不拖、拽、扯、拉患者；随时保持床铺平整，无渣屑。285）避免剪切力。当患者病情恢复，取半坐卧位时，尽量使床头抬高角度小于300，并尽量缩短床头抬高的时间; 保持和提高组织对压力的耐受力。摄入充足的液体，定期清洁皮肤，避免皮肤干燥；对于I期压疮，避免压疮处受压，局部使用新型密闭敷料如康惠尔透明贴;加强营养。同时注意加强患者营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，增强全身和皮肤的抵抗力。对感觉减弱或消失的皮肤，尽量避免使用热水袋，如必须使用，温度不能超过60，且不能直接接触皮肤。292、 颈部皮肤护理1）认识颈部皮肤护理的目的促进局部血液循环，防止局部受压缺血，保持皮肤的清洁、干燥，观察颈部皮肤有无异常问题。30 2）颈部皮肤清洁方法应有两人协作完成，主要完