神经内科案例参考资料Word文件下载.docx

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入院：

2011-8-25

患者，男，44岁，于高空作业（9米高）时突发右侧肢体无力，并从高空跌落，有颈椎摔伤，随后不能言语，意识清楚，被送往仁怀市中医院行头颅CT及颈部平片，未予特殊处理即转诊我院后出现意识障碍，无呕吐及肢体抽搐。

查：

T37.7℃，P61次/分BP132/74mmHg,鼻梁见擦伤，颈部制动中。

医疗诊断：

（1）左侧大面积脑梗死

（2）颈部骨折

二、护理问题

（一）对脑卒中患者的抑郁情绪采取何种干预措施？

（二）如何有效地指导患者进行肢体功能锻炼？

（三）如何有效地对患者的皮肤进行护理？

三、纳入与排除标准

（一）纳入标准

（1）对象：

大面积脑梗死且偏瘫患者

（2）年龄：

30-50岁

（3）干预措施：

采用与患者及其家属的有效沟通，对患者进行放松训练的方法来改善患者的抑郁情绪；

采用CMP机、蜡疗、痛刺激、穴位按压、音乐刺激等方法来辅助患者的肢体功能恢复；

采用勤翻身、勤擦洗等方法来改善患者的皮肤状况

（4）判定疗效的指标：

患者的抑郁情绪改善或消失；

肢体功能有显著恢复；

患者无压疮发生，皮肤完整性未受损

（5）临床试验的设计：

随机对照试验

（二）排除标准

非大面积脑梗死

<

30岁和>

50岁

（3）排除指标:

未造成肢体偏瘫

四、检索数据库

1、中国知网

2、万方数据库

3、维普信息资源库

4、中国生物医学数据库

注：

检索出相关资料97篇，通过筛选证据及评鉴，纳入32篇，排除65篇。

五、相关证据

（一）抑郁情绪的护理干预

（1）了解患者及家属对疾病的认知程度，家庭承受能力，与患者进行有效沟通和交流指导。

[1]

（2）给予生活指导，指导患者合理用药，合理锻炼，合理饮食，充足睡眠，持之以恒。

健康教育时间，30min／次，3～5次／周，持续2周，每次宣教结柬后，用3～5min让患者复述、演示，与患者学习处方内容完成情况，并根据学习情况随时调整，次日随访，巩圃教育内容。

（3）有针对性地开展心理护理在药物治疗的同时要多与其谈心，鼓励患者宣泄内心的郁闷，诉说心中的感受。

让患者了解本病发病、治疗效果及预后与其心理紧张多疑有密切关系，说明消除心理压力，积极配合治疗可降低并发症的发生率。

[2]

（4）引导患者建立自信心。

脑梗死后患者的生活及各方面均有不适，自卑感强；

总将自己看得一无是处，是家庭的累赘。

在护理的中应积极主动多与患者交流，耐心倾听，依据患者的社会背景、文化层次、家庭情况、个性特征、身体感觉，对其心理做出客观全面的评价。

讲述抑郁常识，引导患者认识自我，建立自信心，充分提高患者的认知水平。

[3]

（5）放松训练：

按照患者的经历、个性、娱乐爱好，选择适合的娱乐方式。

[4]

（6）护理人员应多与患者进行交谈，沟通思想，千方百计为他们排忧解难，对他们的痛苦抱以同情心，耐心认真地倾听他们诉说，在精神上给予安慰鼓励。

通过护理人员美好的语言、平和的心境、和蔼的态度、娴熟的技术，给他们以心理上的安慰，消除寂寞与孤独。

[5]

（二）肢体康复的护理措施

1、CPM机治疗

患者置于安静房间中，用下肢CPM机帮助患侧下肢被动活动，约20—30s完成一次屈伸动作，患者在感觉下肢运动同时想象正在进行同步主动屈伸下肢。

要求患者在CPM机屈伸转换间隙先于被动运动前发出“屈”或“伸”言语或用健手指屈伸表示。

治疗时间同运动想象组。

【6】

2、分期的主动和被动锻炼

①软瘫期（Brunnstrom1～2级），以兴奋性手法输入正常的感觉刺激，包括良肢位摆放，关节的被动运动，拍、打、叩等手法的综合运用为主。

②痉挛期（Brunnstrom3～4级），以抑制性抗痉挛手法为主,包括骨盆的控制、躯干旋转训练、主动运动及坐／站位下的平衡训练等。

在抑制上肢痉挛模式的训练中，患者取卧位，治疗师一手与患者相握，使其四指伸展，另一手控制其肩关节上方，缓慢牵拉至肘关节伸直，保持呈腕关节背伸、手指及肘关节伸展体位2～4min，然后轻提上肢，使肩关节向前伸出，同时完成肩关节上举及各方向运动；

患者取坐位，Bobath握手伸举过头，做肩关节前屈、外展外旋运动，肘关节伸展前臂旋后运动，腕背伸、桡及尺侧偏训练，手指屈伸、拇指对指及外展训练等。

抑制下肢痉挛模式训练中，治疗师一手托住患侧脚后跟，前臂抵住脚掌，使踝足充分背伸，同时屈髋屈膝，保持抗痉挛位2～4min；

反复做相反方向的对抗训练；

选择性伸髋桥式运动，膝、踝关节屈伸训练及起坐、坐立训练等。

抑制躯干肌痉挛的训练中，患者向上抬起骨盆，保持其前倾，以牵拉患侧躯干；

练习从仰卧翻身至俯卧位；

双手抱膝同时抑制躯干和上下肢的肌痉挛等。

③相对恢复期（Brunnstrom5～6级），以异常模式的纠正和抑制练习为主，包括立位平衡和步行训练，更衣、进食、洗漱、床／椅转移等日常生活活动训练。

常规组每次训练时间40～45min，每天1次；

强化组每次训练时间延长至60～80min，每天2次；

均每周训练5次。

2组训练过程中根据患者情况配合针刺和肌电生物反馈治疗，并注意观察生命体征的变化。

【7】【8】【9】【10】【11】【12】【13】【14】

3、蜡疗法

将溶点为56℃的医用蜡，溶化后放入专用蜡盘制成蜡饼，厚约2—4cm，待蜡温冷却至45—50℃时，用纱布包平、包紧、防止蜡液外流，敷于患处，时间为30一60min，1次／d，15次为1个疗程。

进行2—3个疗程,每个疗程结束后进行疗效评估。

[15]

4、热水擦洗法

先用带皮的生姜约半斤压碎，用适量开水浸泡约20分钟，等姜的香味充分散发，再加水至10000ml左右并调节水温40-42℃，最后加入50度米酒300ml（对酒精过敏者免用），即可使用，每天早晚一次擦洗瘫痪肢体，以皮肤泛红为宜。

[16]

5、穴位按压法

上肢选择曲池穴、合谷穴。

下肢选择环跳穴、风市穴、足三里、委中穴、承山穴。

每次用拇指指尖按压带揉，用力由轻到重，按揉3-5s，停1-2s，如患者意识清醒以患者感到局部及上下肢有酸、麻、胀、热感为得气，每个穴位按压10-15次，每天1-2遍。

[16][20]

6、痛刺激法

用拇指和食指捏偏瘫肢体内侧皮肤或其拇指、拇趾。

以刺激到患者有反应为宜：

如诉说疼痛，或见肌肉收缩或肢体伸缩。

上下肢分别捏10-15次，每天2-3遍。

7、针刺配合Bobath疗法

Bobath疗法每日1次，每次治疗40min，每周治疗5次，共治疗8周。

针刺每日治疗1次，每周治疗5次，共治疗8周。

针刺方法：

根据中医理论选取穴位，阴经选极泉、尺泽、曲泽、少海、内关、阴包、血海、三阴交、照海等，用提插捻转泻法，强刺激，不留针；

阳经选腈会、手三里、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、解溪、丘墟等，行提插捻转补法，留针20～30min，10min行针1次。

Bobath疗法①良肢位的摆放；

②床上四肢主动和被动活动；

③床上体位转移，卧一坐一站体位转移及床一椅转移训练；

④平衡训练；

⑤步态及上下台阶训练；

⑥支具的应用和辅助步行器的应用训练；

⑦日常生活活动（ADL）训练，包括穿衣、进餐、大小便、梳头、洗刷等。

[17]

8、神经发育疗法（Bobath技术）

①良肢位摆放；

②患侧肢体各关节被动运动健侧带动患侧运动、肌力训练，由被动运动转变辅助被动运动，再转变为主动运动；

③肢体痉挛采用抑制手法降低肌张力；

④改善手指精细功能的作业，⑤患者肢体的主动性、协调性运动；

⑥日常生活能力和手的功能协调性训练等。

以上治疗每天1次，每次训练2h，每周5d，连续6周，共60h。

[18][20]

9、音乐疗法

（1）根据患者的爱好选定音乐的种类或地方戏，征求患者意见根据“同声相应，同气相求”原理；

（2）音量评估患者的听力，确定音量，一般存10～30分贝之间；

（3）播放时问，由患者自定；

（4）根据肢体肌力所处阶段选择音律。

①软瘫期，选曲调高亢，雄伟，铿锵有力的音乐，配合康复训练，由于此期患者肢体无力，以健侧活动带动患肢被动活动；

②痉挛期，选择沉静、悠扬、清纯、柔润、舒缓的音乐，此期病肢出现部分活动，但有肌痉孪存在；

③恢复期，选激烈、活泼、欢快、节奏感较强的音乐，患者部分功能改善，但协调能力差，以病侧肢体活动为主，配合音乐的节奏，有助于患者协调训练。

[19]

10、Bobath握手和桥式运动

①Bobath握手，帮助患者将患侧手五指分开．拇指压在健侧手拇指上，余四指相对应交叉，用健侧手带动患侧手做上举运动。

②桥式运动，患者半卧，双膝屈曲，助手扶住患者膝关节，嘱患者抬起臀部。

[21]

11、体位转移和平衡训练

早期在床上练习翻身。

当患者能进行翻身时，可逐渐训练从卧位转为坐位（为了预防体位性低血压，床头的高度应逐渐抬高）[22]

12、翻身训练

早期在床上练习翻身，协助病人先作双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，逐渐从被动运动过渡到自主运动。

[23]

键侧翻身法：

屈肘，用健侧前臂托住病肘，将健腿插入病腿后方，在身体旋转的同时，用健腿搬动病腿，翻向健侧。

翻身取物动作：

令病人作翻身动作并用健手取物，（患者的生活用品最好放在患侧）在床上左右移动：

先将健足伸入病足下方，用健足勾动病足向左或向右移动，亦可用结实的带子系在床尾，健侧的手拿着带子练习在床上坐起。

[24]

（三）、皮肤护理的措施

1、预防压疮：

1）要常规每2小时翻身1次，以避免局部长期受压。

减少了翻身次数，但是实施定时用力下压气垫床，使骶尾部悬空避免长时间受压。

患者长期卧床，易发生褥疮。

好发部位为骨隆突处，间歇性解除压迫是有效预防褥疮的关键。

[25]

2）保持皮肤清洁、床单整洁对压疮的预防也是至关重要的。

在本研究中还选用了全棉大浴巾代替传统使用的中单，全棉浴巾较中单舒适、柔软、吸水性好，并且能够吸收气垫床蒸发的水蒸气，保持皮肤清洁、干燥，避免或减少皮肤受潮，减少物理刺激，保护皮肤完整性，避免压疮的发生。

[26]

3）对机体采取上述保护措施可以在减少翻身次1次，用枕头平垫于整个背部，并用枕头或水垫将骨突处如膝盖、内踝分开，避免直接接触；

避免因局部组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮，应做到五勤（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理）。

[27]

4）设立床尾翻身卡，对患者何时翻身、何时更换体位进行系统的记录。

患者使用气垫床（首先将气垫床直接放在床褥上，然后铺上一张床单，再铺上一层中单）；

避免摩擦力。

在改变患者体位或搬运患者时，动作轻稳，协调一致，不拖、拽、扯、拉患者；

随时保持床铺平整，无渣屑。

[28]

5）避免剪切力。

当患者病情恢复，取半坐卧位时，尽量使床头抬高角度小于300，并尽量缩短床头抬高的时间;

保持和提高组织对压力的耐受力。

摄入充足的液体，定期清洁皮肤，避免皮肤干燥；

对于I期压疮，避免压疮处受压，局部使用新型密闭敷料如康惠尔透明贴;

加强营养。

同时注意加强患者营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，增强全身和皮肤的抵抗力。

对感觉减弱或消失的皮肤，尽量避免使用热水袋，如必须使用，温度不能超过60℃，且不能直接接触皮肤。

[29]

2、颈部皮肤护理

1）认识颈部皮肤护理的目的促进局部血液循环，防止局部受压缺血，保持皮肤的清洁、干燥，观察颈部皮肤有无异常问题。

[30]

2）颈部皮肤清洁方法应有两人协作完成，主要完