免疫学案例.docx

1、医学免疫学概论患者李 xx，男，11 岁，因高热、头痛，右侧腹股沟疼痛，行走不便而入院。患儿于 6 天前参加夏令营活动时，不慎右足底被刺伤，因伤口小，不以为然， 未作任何处理。3 天后伤口有轻度肿痛，第 5 天半夜开始发高烧、无抽搐，右侧腹股沟疼痛，行走明显不便，未进行任何治疗，第 6 天就诊入院。体格检查发现右足底伤口及右侧腹股沟皮肤红肿、触之微热，腹股沟淋巴结肿大，生理反射存在，病理反射未引出。血象：WBC12109/L，血细胞分类：中性杆状核粒细胞 12%，中性分叶核粒细胞 76%、淋巴细胞 10%、单核细胞 2%。临床诊断： 右足底外伤性感染并发右侧腹股沟淋巴结炎及菌血症。问题：从免疫

2、学的角度考虑，患儿右足底被刺伤后，局部感染，为什么右侧腹股沟淋巴结会出现肿大、疼痛及高热？患儿右足底被刺伤，导致外来病原微生物入侵，机体免疫系统可识别这种“非己”抗原物质，发生免疫应答。免疫系统是免疫应答的物质结构基础。免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成。淋巴结是外周免疫器官，是免疫应答发生的场所，故淋巴结会肿大。在免疫应答的过程中，免疫分子起着非常重要的作用，某些免疫分子如细胞因子具有致热及致痛的作用，故患儿表现疼痛和高热。免疫器官男，4 个月。因低热半月而入院。患儿系第二胎第二产，足月顺产，出生体重 2.3kg，无窒息史，出生时即接种卡介苗。母乳喂养，无抽搐史。自出生后反复患呼吸道

3、感染及鹅口疮，治疗效果欠佳。有一兄亦是生后反复感染，4 个月时在家中死亡，具体病因不详。体检：体温 37.8，意识清楚，营养发育欠佳，慢性病容，贫血貌，内眦间距 3cm，无特殊面容。口腔黏膜有大片白色膜状物附着，不易拭去，咽部充血。左上臂有一黄豆大小创面，有脓血分泌物。全身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常。腹胀，有脐疝，肝肋下 1cm，质中， 脾未触及。实验室检查：血红蛋白 8795g/L，白细胞(8.512.5)109/L， 中性粒细胞 0.550.70，淋巴细胞 0.350.46，血小板 55109/L；血 IgG2.1g/L，IgA 0.57g/L，IgM 0.71g/L。入院诊断：上呼吸

4、道感染，鹅口疮，营养不良，脐疝。入院后第 3 天出现高热，为弛张热，体温 38.541oC，经静脉滴注先锋霉素号、丁胺卡那霉素、大蒜素等，输血浆及新鲜全血，病情无好转。骨髓检查仅提示感染，无其他异常。血培养有表皮葡萄球菌生长，肥达氏反应阴性，血钙 1.95mmol/L，血磷 2.02mmol/L，PPD 皮肤试验()。3 次 X 线胸片均未见胸腺影，余无异常发现。入院后高热持续不退，肝脾进行性增大， 全身皮肤巩膜出现黄疸并逐渐加重，颜面四肢明显水肿，腹水征阳性，并出现心衰、中毒性肠麻痹，频繁抽搐及昏迷。住院第 23 天因全身衰竭而死亡。死亡前诊断：细胞免疫缺陷病；粟粒性结核；败血症；鹅口疮；营

5、养不良；脐疝。尸检：身长 63cm，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结无肿大。肝平髂嵴，重485g，肝表面及切面上有散在的 0.10.2cm 大的淡黄色结节。脾重 75g，脾表现及切面有与肝脏同样的小结节。腹膜后有三个直径约 1.5cm 的淋巴结，切面呈灰黄色，其他部位未见肿大淋巴结。胸腺萎缩，仅重 2g；甲状旁腺缺如。镜检：肝脾及腹膜后淋巴结内均有粟粒样结节，有部分呈干酪样坏死，多数由上皮细胞组成，内有大量抗酸杆菌；肾上腺、肝脾及两肺有巨细胞包涵体；胸腺小叶不清，未见哈氏小体，淋巴细胞极少，肠内未见到集合淋巴小结。病理诊断：先天性胸腺发育不良；播散性卡介苗病；巨细胞病毒感染2。问题：1.该患儿应如

6、何诊断？本病的原因是什么？讨论 卡介苗是一种减毒活菌苗，细胞免疫功能良好的人接种后，不会引起全身播散。胸腺缺乏或严重发育不良时，接种的卡介苗不能局限，播散至全身而导 致此病3。本病由丹麦学者在 1953 年首先报道，至今国外累计有 35 例，而国内仅有 4 例，大多为细胞免疫功能缺陷或低下者，预后极差。以下几个特点， 有助本病诊断：年龄多在 1 岁尤其是 6 个月以下；患儿发育营养差；反复出现呼吸道感染、霉菌感染及脓疱疮；卡介苗接种处愈合慢或不愈合，可 有痂下积脓；X 线胸片上见不到胸腺影；细胞免疫功能严重低下；结核菌素试验多为阴性。尽管此病罕见，但因预后险恶，早期诊断治疗显得尤为重 要，如接

7、种卡介苗后局部迁延不愈合，并有严重的全身症状，应排除此病可能，一旦明确诊断即行抗结核治疗。2.胸腺在免疫器官中的地位和作用是什么？（1）T 细胞分化、发育和成熟的场所（2） 免疫屏障（3） 免疫调节抗原男性，21 岁，咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周。 3 周前咽部不适，轻咳， 无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+)，RBC、 WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来

8、增加 6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T 36.5,P 80 次/分，R 18 次/分，Bp 160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软， 肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血 Hb 140g/L, WBC：7.7109/L，PLT：210109/L,尿蛋白(+)， 定量 3g/24h，尿 WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常， Alb 35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血 IgG、IgM、IgA 正常，

9、 C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)。临床诊断：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）问题：1. 链球菌反复感染后为什么会诱发急性肾小球肾炎？与异嗜性抗原引起的交叉反应有关，异嗜性抗原是一类与种属特异性无关，存 在于人、动物、植物和微生物之间的共同抗原。乙型溶血性链球菌的某些抗原 与人肾小球基底膜有共同抗原，因此，此型链球菌感染后机体产生特异性抗体， 能与人肾小球基底膜发生交叉反应，破坏肾小球基底膜，导致急性肾小球肾炎。2. 异嗜性抗原在医学上的意义？(1) 与某些疾病的诊断有关：如外斐试验，引起斑疹伤寒的立克次体与变形杆菌OX19、OX2 有共同抗原成分，临床上可采用变形

10、杆菌为抗原，与斑疹伤寒病人的血清做凝集试验即外斐试验，进行辅助诊断。(2) 与某些免疫性疾病的发生有关：如急性肾小球肾炎（链球菌感染后）免疫球蛋白患儿朱 XX，男，9 岁，因左膝关节肿痛长达一年入院，患儿未足月顺产出生，3 岁以前很少患病，近一年反复发生中耳炎、扁桃体炎、肺炎等疾病，近日左膝关节肿痛加重，活动明显不便入院。体格检查：发育正常，营养中等，在患儿的口腔中看不到扁桃腺的构造。患儿免疫功能相关实验室检查结果如下: (1) 血丙种免疫球蛋白值极低 (IgG:137 mg/dl, IgA: 8 mg/dl（76390mgdl）, IgM: 21 mg/dl, IgE: 18IU/ml)。(

11、2)总补体溶血活性(CH50) 正常。(3)外周血 B 細胞数目极少而 T 细胞数目正常。(4)吞噬細胞功能正常。追溯患儿的家族史，发现有多位母系的男性亲戚在婴幼儿时期即因为感染性疾病而早夭。显示患儿有患先天性免疫不全症的可能，极有可能为 Bruton 氏病(性联无丙种免疫球蛋白血症 X-linkedagammablobulinemia)。于是开始定期每四周给予靜脉注射免疫球蛋白(400mg/kg)，并将其血中 IgG 值维持在 500mg/kg 以上。经上述之治疗之后， 患儿的关节炎很快获得改善。问题：本病为什么会常患各种感染性疾病，并说明抗体对维持机体生存的意义。性联无丙種免疫球蛋白血症发

12、病原因是在性染色体长臂 2 区 2 带(Xq22)上的Btk(Bruton 酪氨酸激酶)基因上存在着缺失,使前 B 细胞不能发育为 B 细胞，血清各类免疫球蛋白降低或缺少，B 细胞减少或缺如，细胞免疫正常。由于缺乏Ig 患者表现为化脓性细菌感染。Ig 分为五种类型IgG、IgA、IgE、IgM、IgD。IgG 是机体抗感染的主要的抗体，在抗感染过程中发挥主力作用，其可以激活补体，发挥溶菌、溶细胞作用，通过 Fc 段可与巨噬细胞、NK 细胞等表面的 FcR 结合，发挥调理作用及 ADCC 作用。IgG 是唯一通过胎盘的 Ig，在新生儿抗感染中起着重要的作用。IgA 广泛分布于呼吸道、消化道、泌尿

13、生殖道粘膜表面以及外分泌液中，它能阻止病原体微生物对粘膜上皮细胞的黏附，具有抗菌、抗病毒和中和毒素等作用，是机体粘膜防御感染的重要因素。IgM 是血管内抗感染的主要抗体,对于防止菌血症、败血症发挥重要的作用。补体系统病例讨论题1. 患者李，男，11 岁，因手足水肿入院，病史由其母亲代述。患者于 5 年前无明显诱因出现手、脚和脸的肿胀，伴声音变粗、呼吸困难，偶尔有腹痛。该症状反复发作 6-7 次/年。每次发作会持续 2-3 天。入院前 4 天， 患者无明显诱因再次出现上述症状，自行用药后病情无缓解。无发热，皮肤无瘙痒、发红或湿疹。无传染病接触史及食物、药物过敏史。家庭病史显示母亲自孩童时期起也有

14、相似的发作史，患者哥哥也有相似的发作史，并在 8 岁时在一次相似的发作时死于呼吸窘迫。其父亲体健。体格检查：T37，P110 次/分，R28 次/分，BP100/60mmHg，发育正常，营养良好，神清，精神可。皮肤黏膜无黄疸、发紺或苍白。浅表淋巴结未触及肿大。患者眼睑、嘴唇和手背有轻度的非凹陷性水肿，伴轻度的声音加重。间接的喉镜检查显示喉部水肿，累及杓状会厌襞，真假声带。双肺未见异常。腹软肝脾未及。实验室检查：血细胞计数、尿液分析、肝肾功能正常。血浆 C40.68mmol/l（正常值 0.7-2.43mmol/l）。C1 酯酶抑制因子为 29%（正常值 70%- 130%）。临床诊断为：遗传性

15、血管神经质水肿。给病人以口服一日两次 1mg 康力龙治疗六周，目前的病情发作得到缓解。当病情缓解情况持续时，剂量减为一日一次 1mg，为期 6 个月。治疗期间定期检测其肝功，未见异常。询问父母该疾病的本质，虽然母亲有非常少的很轻的发作，但不需要任何积极的干预， 她的血清 C4 水平减至 0.06 g/L，C1 酯酶抑制因子减至 29%。1.1 该患者为何会反复出现水肿及呼吸困难，该病要如何治疗？遗传性血管性水肿（HAE）是由于 C1 抑制基因的突变而引起的一种常染色体显性疾病。这种有缺陷的基因不能在血浆里产生足够的 C1 抑制因子水平。C1INH 缺陷有二类，一种为 C1INH 仅为正常水平的 17%（531%）；另一种虽然血清中 C1INH 水平在正常范围或为正常水平的 4 倍，但 C1INH 存在功能紊乱。C1INH 功能紊乱多为基因突变所致，发生功能紊乱的 C1INH 的分子结构与正常C1INH 不同，2 者的肽链及糖类均不相同。85%的患者属于第一种类型的缺陷， 这二种类型缺陷的临床表现无差别。由于 C1INH 缺陷，C1 便被无限制地激活， 造成 C4、C2 裂解，因此 C1INH 缺陷中患者常伴有 C2、C4 水平降低。在疾病发作时可测不到 C4 和 C2。C1INH 缺陷使血浆 C2a、C4a 活性片段增加，从而使缓激肽、激肽均增加，引起血管通透