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1、例表19企业员工健康检查汇总表例表20职工健康档案例表21药品拆零记录首营企业审批表编号： 填表日期：企业名称企业类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码Email传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号负责人许可范围有效期至企业地址发证机关发证日期营业执照注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式发照机关及发照日期质量认证证书与编号有效期限采购人员意见签字： 年 月 日质量信誉实地考察结论 审核意见质量管理员：审批意见企业负责人：首营品种审批表药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准GMP证书号认证时间装箱规格有效期储存条件

2、正常出厂价采购价批发价零售价申请原因 采购员意见质量管理员意见意 见注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。合格供货方档案表 建档日期：地址邮编质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围年销售额质量认证情况业务联系人传 真E-mail主要产品依法经营状况综合评经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为：主管负责人： 质量负责人：年 月 日 年 月 日备注药品质量档案表药品通用名称商品名品种类别剂 型规 格储存条件GMP证书号供货联系人电 话质量状况经审核符合规定，可以列为合格经营品种。该药品品种

3、编码为：药品质量信息分析表收集时间信息来源信息内容信息分析药品购进验收记录日期供货品名剂型数量生产批准文号产品批号有效期至质量验收结论备注购进人员： 验收员：进口药品质量验收记录供货企业品 名注册证号检验报告书号验收结论验收人中药饮片质量验收记录供货单位产地合格证明陈列药品质量检查记录外观处理方法结果检查人药品检查养护记录 检查日期：养护措施养护员1.进库达一个季度以上的药品列入养护之列。2.检查中无质量问题，在质量情况栏填写“正常”。3.数量栏填写库存实际数量。近效期药品催销表 填报日期：不合格药品台帐药品名称不合格原因处理情况 负责人：设备设施一览表序号设备编号设施设备名称型号生产厂家购置价格启用配置地点用途使用与维护人