1、胸膜疾病的临床特点、诊断及治疗 大体内容与时间安排:1、胸膜疾病 140分钟 2、小结 5分钟 3、复习题 5分钟 教学手段与教学方法:多媒体课件结合板书;使用PBL等多种教学方法;结合临床理论讲述。参考资料:内科学 第7版本科教材 实用内科学 第11版 教研室审阅意见: 教研室主任签名: 年 月 日 基本内容 辅助手段和 时间分配 第一节 胸腔积液 一、胸腔积液概述:任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸腔积液(简称胸水)。 二、自发性气胸的病因及发病机制 (一)胸膜毛细血管内静水压增高 (二)胸膜通透性增加 )胸膜毛细血管内胶体渗透压降低(三 壁层胸膜淋巴引流障碍(四) (五)
2、损伤 三、临床表现:原发病的表现+胸腔积液的表现 )症状:(一 体征:(二) 四、实验室和其他检查 (一)胸腔积液化验常规 X线检查)(二胸部 (三)其他 五、诊断和鉴别诊断 一)确定有无胸腔积液( (区别漏出液和渗出液二) )(三寻找病因 六、治疗:主要介绍结核性胸膜炎的治疗 一()一般治疗 穿刺抽液治疗:结合视频)(二 三()抗结核药物治疗 糖皮质激素)四(多媒体课件 5分钟 10分钟 联系临床实践讲解病因 15分钟 10分钟 结合实例图片讲解 10分钟 25分钟 重点内容详细讲述 第二节 气胸 一、自发性气胸概述: 1、自发性气胸概念; 、自发性气胸病因分类2 二、自发性气胸的病因及发病
3、机制1、原发性气胸(又称特发性气胸):指经常规胸部X线检查未发现病变者发生的气胸,多见于20-40岁青壮年。 主要发病机理为:肺尖部肺大疱破裂 此种胸膜下肺大疱可能与下列因素有关:体型;吸烟;小气道炎症等 2、 继发性气胸:指继发于明显肺部疾病而发生的气胸。常继发于气管炎 、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、结核、尘肺及其他病因所致的肺气肿或肺纤维化。 其发病机制是在肺部疾病基础上形成的胸膜下肺大泡破裂。肺脓肿、肺结核空洞或胸膜下干酪灶,肺囊肿合并感染等可直接侵蚀脏层胸膜或破溃到胸膜腔,引起气胸。其他疾病还有结节病、组织细胞增生症、硬皮病等。 三、临床类型 1、自发性气胸根据胸膜破裂情况及
4、胸膜腔内压力分为以下三种类型: 闭合性(单纯性)气胸 高压性)气胸张力性( 开放性)气胸(交通性 2、三类自发性气胸的鉴别 交通性气胸闭合性气胸 张力性气胸 开放性单纯性别称 高压性 胸膜裂口 大持续开启呈单向活瓣作用小 自由进出只进不出不能自由进出空气进出 0 持续升高,高压 接近接近或略胸腔内压 超过大气压 抽气表现抽气后压力抽气后先下降压力不变 后迅速增高 四、临床表现 5分钟 10分钟 实床联系临 践讲解病因 10分钟 类型是治疗的基础,结合图表重点讲解 患者常有持重物、剧烈运动、用力排便、咳嗽等屏气用力动作的诱因。 、症状:1(1)胸痛:首先发生的是突然出现程度不同的患侧胸痛,呈刀割
5、样或针刺样。 (2)胸闷和呼吸困难:与胸痛同时发生。 (3)咳嗽:多为刺激性干咳。 (4)心肺功能不全:多发生于张力性气胸,严重气急,烦躁不安、发绀、出 汗、脉搏细速,可有休克,甚至昏迷。 、体征:少量气胸仅呼吸音减低;2 胸腔积气多时: 视:患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸运动减弱,心尖搏动向健侧偏移。 触:患侧语颤减弱或消失,气管向健侧偏移。 叩:患侧叩诊呈鼓音。 听:患侧呼吸音减低或消失。、为了便于临床观察与处理,根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳3定型,符合下列所有表现者为稳定型,否则为不稳定型: (1)呼吸频率90%;(4)呼吸室内空气时 )两次呼吸间说话成句。(5 五、辅助检查
6、 )。、1X线检查:是诊断气胸的重要方法,并可明确肺脏被压缩的程度(% )气胸部位透亮度增加,无肺纹理1( (2)肺组织萎陷被压向肺门,呈高密度阴影。 )脏层胸膜呈纤细的发线影(气胸压缩线)3( )纵隔、气管向健侧偏移。如有积液可见液平面4( 检查、胸部2CT 六、诊断和鉴别诊断1、突发一侧胸痛,伴有呼吸困难并有气胸体征,即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。 、自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患,应予鉴别。210分钟 详细讲述,临床表现为重点内容,需要理解及掌握 5分钟 结合实例图片讲解 5分钟 (1)支气管哮喘和阻塞性肺气肿: )急性心肌梗塞:(2 )肺栓塞:3( (4)肺大疱: 七、
7、治疗:治疗目的:缓解症状、促进患侧肺复张、消除病因及防止复发。(一)一般治疗:严格卧床,半卧体位,少说话,减少肺活动;高浓度吸氧(吸入氧流量3L/min);对症治疗胸痛、咳嗽、多痰;治疗肺部基础疾病 ,症状轻微者20%-穿刺抽气,可每日或 ,直至肺大部复张。1次,每次抽气不宜超过1000ml隔日抽气、张力性气胸:应进行紧急排气。十分危急时,可将消毒针头插入患侧锁骨2中线第2肋间(常规穿刺点),使高压气体排出,以缓解症状。为确保有效持续排气,通常应用胸腔闭式水封瓶引流。插管部位常规取:患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第45肋间。胸腔闭式水封瓶引流方式:两种 (1)水封瓶正压排气法:可使胸膜腔内压力保
8、持在12cmH2O 以下。 。-8 -12cmH2O2()持续负压排气法 使胸膜腔内负压不低于水封瓶应放在低于患者胸部的部位。使用闭式负压吸引宜连续开动吸引器,如经12小时后肺仍未复张,应查找原因。如无气泡冒出,12天,并经X线检查肺已全部复张,可夹管,观察2448小时, 证实肺脏仍复张良好,即可拔除引流管, 用凡士林纱布覆盖手术切口。 3、交通性气胸:原则上应作肋间插管水封瓶引流,必要 时加负压吸引。 合时,需手术行胸膜粘连带烙断术。如证实胸膜因有粘连带牵拉破口不能闭(四)化学性胸膜固定术 (五)经胸腔镜治疗气胸 (六)手术治疗:经上述处理仍不吸收,如禁忌证,可行破裂口缝合、胸膜纤维被膜剥离术等。(七)治疗并发症 着重讲解肺大疱与气胸的区别 20分钟 联系实际,重点讲解 小结呼吸困难并有胸水体征,结合X胸片和实验室胸水化验检查可以诊断并确定病因。 自发性气胸:突发一侧胸痛,伴有呼吸困难并有气胸体征,即可作出初步诊断。 复习思考题 1、试述胸腔积液的发病机制。2、试述结核性胸膜炎的治疗 3、试述自发性气胸的临床类型及其区别?4、自发性气胸的治疗措施有哪些? 下次课预习内容 呼衰 实施情况与分析
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