1、适用范围设施地址有效期联系人联系电话一、许可证基本信息填报（请严格按照许可证登记情况填写） 表 11、现有的实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会成员名单2、本年度实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会成员是否有调整，如有调整说明情况。3、本年度实验动物管理委员会和动物福利伦理委员会工作情况（包括召开会议的次数，每次会议议题等）二、实验动物管理机构工作情况表 2实验动物部门 负责人（现任）姓名座机手机上岗证编号本年度是否有调整调整情况动物饲养人员人数是否 100持证上岗动物实验人员兽医继续教育次数、培训内容、参 加培训的人数三、实验动物从业人员管理情况表 3动物生产情况动物名称等级生产量（只/
2、年）销售量（只/年）小鼠清洁级SPF 级大鼠豚鼠普通级四、本年度实验动物生产情况表 4地鼠兔犬猴小型猪鸡鸡蛋实验用鱼实验用猪实验用牛实验用羊其他动物表 5一季度检测时间检测机构是否合格如不合格，检出的问题二季度动物质量检测情况三季度四季度饲料名称使用量（公斤/年）饲料来源（单位名称）是否索要质量合格证明五、相关产品使用情况表 6饲料使用情况小鼠料大鼠料豚鼠料地鼠料兔料犬料猴料小型猪料鸡料实验用鱼料实验用猪料实验用牛料实验用羊料其他饲料表 7垫料使用情况垫料名称垫料来源（单位名称）月份1 月2 月3 月4 月5 月最低值最高值温度（）六、实验动物设施运行情况表 8湿度（）压差（p）表 96 月7 月8 月9 月10 月表 10废弃物无害化处理批次处理时间废弃物重量（公斤）废弃物处理机构名称12 表 11饮用水检测检测频率如不合格，检出的问题表 12高压锅使用频率高压锅检测频率灭菌效果表 13初效更换频率中效更换频率高效更换频率七、需要说明的其他情况
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