1、 第五节 狼疮性肾炎9 第六节 高血压肾损害12 第七节 糖尿病肾病13 第八节 尿路感染15 第九节 急性肾衰竭16 第十节 尿路结石18第一节 慢性肾衰竭一、【临床表现】在CRF 的不同阶段,其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期,病人可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF 中期以后,上述症状更趋明显。在尿毒症期,可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症,甚至有生命危险。 (一)、水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。1.代谢性酸中毒2.水钠代
2、谢紊乱:主要表现为水钠潴留,或低血容量和低钠血症。3.钾代谢紊乱:易于出现高钾血症;有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素,也可出现低钾血症。4.钙磷代谢紊乱:在肾衰的中、晚期(GFR20ml/min)时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。5.镁代谢紊乱:当GFR20ml/min 时,常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。 (二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 (三)、心血管系统表现心血管病变是CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包
3、炎、血管钙化和动脉粥样硬化等,血管钙化。 (四)、呼吸系统症状 气短、气促,严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。 (五)、胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。 (六)、血液系统表现 主要表现为肾性贫血和出血倾向。 (七)、神经肌肉系统症状 早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。 (八)、内分泌功能紊乱 主要表现肾脏分泌1,25(OH)2 维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素血管紧张素II 过多; (九)、骨骼病变 肾性骨营养
4、不良(即肾性骨病)相当常见,包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨生成不良(adynamic bone disease)、骨软化症(低周转性骨病)及骨质疏松症。二、【诊断要点】 (一)、诊断要点:1.慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病,是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。2.不明原因的或单纯的GFR 下降60ml/min(老年人GFR7mg/dl)或血清Ca、P 乘积50(mg2/dl2)者,则应暂停应用钙剂, 此时可短期服用磷结合剂,待Ca、P 乘积50(mg2/dl2)时,再服用钙剂。对明显低钙血症患者, 可口服1,25(OH)
5、2D3(钙三醇),0.25g/d,连服24 周;6. 防治感染:7. 高脂血症的治疗:透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同,应积极治疗。但对维持透析患者,高脂血症的标准宜放宽,如血胆固醇水平保持在250-300 mg/dl,血甘油三酯水平保持在150-200 mg/dl 为好。8. 口服吸附疗法和导泻疗法: (三)、尿毒症的替代治疗1. 血液透析2. 腹膜透析3. 肾移植第二节 慢性肾炎综合征慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现,可有不同程度肾功能减退,病情迁延、反复,渐进性发展为慢性肾
6、衰竭。(一)、临床起病特点 1.隐匿起病:有的患者可无明显临床症状。偶有轻度浮肿,血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。2.慢性起病:患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差;眼睑和(或)下肢水肿,伴有不同程度的血尿或蛋白尿,部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。也有病人以高血压为突出表现,伴有肾功能正常或不同程度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)。3.急性起病:部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作,或用肾毒性药物后病情急骤恶化,经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。 (二)、实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常,尿蛋白常在13gd,尿沉渣镜检为肾小球源性血尿,
7、可见管型。 (三)、肾脏病理慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病,病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎)、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。病变后期,均可转化为硬化性肾小球肾炎。不同类型病理变化本身的特点可部分消失。凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史,病程迁延,无论有无肾功能损害均应考虑此病,肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。鉴别诊断:1. 无症状性血尿或(和)蛋白尿;2. 感染后急性
8、肾小球肾炎3. 原发性高血压肾损害;4. 继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等;5. 遗传性肾炎(Alport 综合征)三、【治疗方案及原则】慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗,抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施:(一)、积极控制高血压 1.治疗原则: (1)力争达到目标值:如尿蛋白3.5g/d);低白蛋白血症(血浆白蛋白3.5g/d)2.低白蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)3.水肿4.高脂血症(血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高)前两项是诊断肾病综合征的必要条件,后
9、两项为次要条件。临床上只要满足上述2 项必要条件,肾病综合征的诊断即成立。对肾病综合征患者可行肾活检明确病理类型,指导临床治疗。肾病综合征可为原发性和继发性。如考虑为继发性应积极寻找病因,在排除继发性NS,如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性NS。原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为:(1) 微小病变型(MCD):(2) 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN):(3) 局灶节段性硬化(FSGS)(4) 膜性肾病(MN):(5) 膜增生性肾小球肾炎(MPGN):(一)、病因治疗有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗:包
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