肾内科诊疗规范最新版Word文件下载.docx

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第五节狼疮性肾炎………………………………………9

第六节高血压肾损害……………………………………12

第七节糖尿病肾病………………………………………13

第八节尿路感染…………………………………………15

第九节急性肾衰竭………………………………………16

第十节尿路结石…………………………………………18

第一节慢性肾衰竭

一、【临床表现】

在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。

在CRF的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；

少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。

CRF中期以后，上述症状更趋明显。

在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。

（一）、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。

1.代谢性酸中毒

2.水钠代谢紊乱：

主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。

3.钾代谢紊乱：

易于出现高钾血症；

有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

4.钙磷代谢紊乱：

在肾衰的中、晚期（GFR<

20ml/min）时出现高磷血症、低钙血症。

低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。

5.镁代谢紊乱：

当GFR<

20ml/min时，常有轻度高镁血症。

低镁血症也偶可出现。

（二）、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

（三）、心血管系统表现

心血管病变是CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。

主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。

（四）、呼吸系统症状气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。

体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。

（五）、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。

消化道出血也较常见。

（六）、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。

（七）、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。

尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。

周围神经病变。

（八）、内分泌功能紊乱主要表现肾脏分泌1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素II过多；

（九）、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamicbonedisease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。

二、【诊断要点】

（一）、诊断要点：

1.慢性肾脏病史超过3个月。

所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。

2.不明原因的或单纯的GFR下降<

60ml/min（老年人GFR<

50ml/min）超过3个月。

3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。

三、【治疗方案与原则】

（一）、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策

1.坚持病因治疗：

如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。

2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素：

肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。

3.阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

（1）严格控制高血压：

（2）严格控制血糖:

（3）控制蛋白尿

（4）饮食治疗:

应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/KA），

（5）其它：

积极纠正贫血、应用他汀类降脂药

（二）、早中期慢性肾衰的治疗措施

1.CRF的营养治疗

2.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

3.高血压的治疗

4.贫血的治疗：

应用重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗。

一般开始用量为每周50~100U/kg，分2~3次注射（或2000-3000U/次，每周2-3次），对透析前CRF来说，直至Hb上升至110-120g/L，在维持达标的前提下，每个月调整用量１次，适当减少EPO的用量。

在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。

5.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗

30ml/min时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。

口服碳酸钙一般每次0.5-2g,每日3次,餐中服用。

对明显高磷血症（血清磷水平>

7mg/dl）或血清Ca、P乘积>

50（mg2/dl2）者，则应暂停应用钙剂，此时可短期服用磷结合剂，待Ca、P乘积<

50（mg2/dl2）时，再服用钙剂。

对明显低钙血症患者,可口服1,25（OH）2D3（钙三醇），0.25μg/d，连服2~4周；

6.防治感染：

7.高脂血症的治疗：

透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。

但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250-300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl为好。

8.口服吸附疗法和导泻疗法：

（三）、尿毒症的替代治疗

1.血液透析

2.腹膜透析

3.肾移植

第二节慢性肾炎综合征

慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。

起病方式和临床表现多样。

多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。

（一）、临床起病特点

1.隐匿起病：

有的患者可无明显临床症状。

偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高。

多通过体检发现此病。

2.慢性起病：

患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；

眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表现为肾病性大量蛋白尿。

也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。

3.急性起病：

部分患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。

（二）、实验室与影像学检查

实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在1～3g／d，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型。

（三）、肾脏病理

慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。

我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。

病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎。

不同类型病理变化本身的特点可部分消失。

凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

鉴别诊断：

1.无症状性血尿或（和）蛋白尿；

2.感染后急性肾小球肾炎

3.原发性高血压肾损害；

4.继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等；

5.遗传性肾炎（Alport综合征）

三、【治疗方案及原则】

慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。

并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。

可采用下列综合治疗措施：

（一）、积极控制高血压

1.治疗原则：

（1）力争达到目标值：

如尿蛋白<

lg／d，血压应该控制在130／80mmHg以下；

如蛋白尿≥1g／d，血压应控制在125／75mmHg以下。

（2）降压不能过低过快，保持降压平稳。

（3）一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。

（4）优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物。

2、治疗方法：

（1）非药物治疗:

限制饮食钠的摄入

（2）药物治疗:

常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。

（二）、减少尿蛋白并延缓肾功能的减退：

ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。

但应预防低血压的发生；

此外，中药（如黄芪、黄葵）降尿蛋白治疗。

（三）、限制食物中蛋白及磷的摄入；

（四）、避免加重肾损害的因素：

感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等）。

（五）、糖皮质激素和细胞毒药物：

由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用应根据病因及病理类型确定。

第三节肾病综合征

（一）、症状和体征

可发生于任何年龄，发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史其他；

可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。

除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。

（二）、实验室检查

典型的肾病综合征实验室检查表现为：

⑴大量蛋白尿（尿蛋白定量>

3.5g/d）；

⑵低白蛋白血症（血浆白蛋白<

30g/L）；

⑶高脂血症。

此外，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型，肾功能正常或受损（GFR下降），可伴免疫指标（抗核抗体、抗双链DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、肿瘤指标（CEA、AFP、PSA等）、病毒指标（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活检异常。

肾穿刺活检可明确病理分型。

（三）、肾病综合征的主要并发症：

1.感染

2.血栓栓塞:

3.急性肾衰竭:

4.代谢紊乱:

存在明显的低白蛋白血症，营养不良、贫血、甲状腺素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。

1.大量蛋白尿（尿蛋白定量>

3.5g/d）

2.低白蛋白血症（血浆白蛋白<

30g/L）

3.水肿

4.高脂血症（血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高）

前两项是诊断肾病综合征的必要条件，后两项为次要条件。

临床上只要满足上述2项必要条件，肾病综合征的诊断即成立。

对肾病综合征患者可行肾活检明确病理类型，指导临床治疗。

肾病综合征可为原发性和继发性。

如考虑为继发性应积极寻找病因，在排除继发性NS,如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性NS。

原发性肾小球肾炎所致的肾病综合征常见的病理类型分为：

（1）微小病变型（MCD）：

（2）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：

（3）局灶节段性硬化（FSGS）

（4）膜性肾病（MN）：

（5）膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：

（一）、病因治疗

有继发性原因者应积极治疗原发病。

对基础疾病采取积极有效的治疗：

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