病史采集参考例题Word文档下载推荐.docx

1、诊断：右下肢丹毒一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）发热情况、具体体温，有无寒战（2分）下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）伴随症状：有无全身中毒症状（2分）二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围

2、绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）002男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月风湿性关节炎关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）发病前上呼吸道感染病史（1分）小关节有无肿痛和晨僵（1分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）既往有无结核病、风湿病史（2分）003男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。开放性胸外伤、右侧气胸受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困

3、难及胸痛程度（2.5分）有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）伤口是否覆盖、按压（1分）是否作过简单处理或注射TAT（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）004患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月肺结核试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）有无药物治疗，治疗情况如何（1分）呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺

4、结核病人密切接触史等（2分）005男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时尿路结石疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）2. 既往有无类似发作及腹部手术史（1分）3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）006男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年高血压病头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）诱因（2分）1

5、. 有无高血压病史及家族史（1分）2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）3. 吸烟和饮酒史、职业（0.5分）4. 有无药物过敏史（0.5分）007女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时7分钟总分：外科感染性休克（化脓性胆囊炎）腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2分）试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2分）是否测量过血压，血压值多少（1分）2. 有无胆道系统疾病、胆结石史（1分）3. 有无溃疡病史（1分）008男性，20岁，发热伴鼻塞2天急性上呼吸道感染体温多少，是否持续发

6、热，有无寒战（2分）鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）1. 药物过敏史（1.5分）既往耳鼻喉科病史（1.5分）009男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月冠心病，心绞痛左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）1. 药物过敏史（1分）高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）010女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天急性阑尾炎腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）有无类似发作史（1分）其他科室诊疗情况（1分）血、尿、便常规结果（1分）1. 胃肠道病史2. 尿路结石史3. 妇科病史011男性，15岁，颜面水肿2天你作为住院医师，按照标准住院病