病史采集参考例题Word文档下载推荐.docx
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诊断:
右下肢丹毒
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①发病诱因,有否足癣,皮肤破损等(1分)
②发热情况、具体体温,有无寒战(2分)
③下肢皮肤红、痛的特点,如范围边界是否清楚,有否肿胀、流液,疼痛性质,对步行有无影响(2分)
④伴随症状:
有无全身中毒症状(2分)
⑤二便、饮食、睡眠情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:
有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
002
男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月
风湿性关节炎
①关节疼痛的性质和特点:
游走性大关节红、肿、痛(2分)
②关节外表现:
包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑(3分)
③发病前上呼吸道感染病史(1分)
④小关节有无肿痛和晨僵(1分)
⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
既往有无结核病、风湿病史(2分)
003
男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。
开放性胸外伤、右侧气胸
①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)
②伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)
③伴随症状:
有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)
④有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)
①伤口是否覆盖、按压(1分)
②是否作过简单处理或注射TAT(1分)
2.有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)
004
患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月
肺结核
①试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分)
②咯血的特点:
咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分)
③发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分)
②有无药物治疗,治疗情况如何(1分)
呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)
005
男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时
尿路结石
①疼痛性质和特点:
包括疼痛部位,疼痛强度(绞痛?
隐痛?
顿痛?
)有无向四周放射,持续性痛还是阵发性痛(3分)
②发病诱因,伴随症状,如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等(3分)
③饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)
②有无治疗,治疗的情况及效果如何(1分)
2.既往有无类似发作及腹部手术史(1分)
3.有无高尿酸病史及甲旁亢等病史,平素有无排尿困难(1分)
006
男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年
高血压病
①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间(3分)
②伴随症状:
恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等(2分)
③诱因(2分)
1.有无高血压病史及家族史(1分)
2.有无继发性高血压疾病的因素:
肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(1分)
3.吸烟和饮酒史、职业(0.5分)
4.有无药物过敏史(0.5分)
007
女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦躁3小时
7分钟总分:
外科感染性休克(化脓性胆囊炎)
①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式(2分)
②试表,体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分)
黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿(2分)
④是否测量过血压,血压值多少(1分)
2.有无胆道系统疾病、胆结石史(1分)
3.有无溃疡病史(1分)
008
男性,20岁,发热伴鼻塞2天
急性上呼吸道感染
①体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分)
②鼻塞的性质和鼻分泌物情况(2分)
③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状(2分)
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)
②用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)
1.药物过敏史(1.5分)
既往耳鼻喉科病史(1.5分)
009
男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月
冠心病,心绞痛
①左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素(3分)
②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系(2分)
③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分)
④饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)
1.药物过敏史(1分)
高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)
010
女性,30岁,右下腹痛伴恶心1天
急性阑尾炎
①腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛(3分)
②诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分)
③二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分)
④有无类似发作史(1分)
①其他科室诊疗情况(1分)
②血、尿、便常规结果(1分)
1.胃肠道病史
2.尿路结石史
3.妇科病史
011
男性,15岁,颜面水肿2天
你作为住院医师,按照标准住院病