获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识完整版.docx

1、获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识完整版获得性纯红细胞再生障碍诊断与治疗中国专家共识（完整版）为进一步提高我国纯红细胞再生障碍（Pure red cell aplasia, PRCA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在广泛征求国内多位专家意见的基础上，达成以下我国获得性PRCA诊断与治疗专家共识。一、PRCA定义及发病机制PRCA是一种以正细胞正色素贫血、网织红细胞减低和骨髓幼红细胞显著减少或缺如为特征的综合征，包括先天性PRCA （Diamond- Blackfan贫血，DBA）和获得性PRCA。DBA是由核糖体蛋白结构基因突变导致核糖体生物合成异常，为红细胞

2、内源性生成缺陷所致，多在出生后1年内发病，约1/3合并先天畸形。获得性PRCA又可分为原发性和继发性，原发性PRCA可能与自身免疫有关，也可见于白血病前期，大多数为特发性，无确切诱因。继发性PRCA常继发于不同疾病，机制复杂，尚不十分明确（表1）。表1获得性纯红细胞再生障碍病因和分类二、获得性PRCA的诊断建议（一）病史采集1既往基础疾病：感染、结缔组织病、肾功能衰竭、肿瘤、慢性溶血性贫血、胸腺瘤、血液系统肿瘤等。2用药史：氯霉素、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、红细胞生成素（EPO）等。3化学品接触史。4有无妊娠。5有无营养不良。（二）实验室检查1血常规：红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细

3、胞计数及分类、血小板计数；血细胞涂片等。2肝肾功能、电解质。3血清EPO水平、EPO抗体检测：EPO相关PRCA患者血清EPO水平与贫血程度呈负相关。原发性PRCA多与异常免疫有关，自身抗体作用于定向干细胞或EPO受体上，或原发产生EPO的自身抗体。部分患者血清IgG水平升高。4结缔组织病相关抗体检测：至少包括ANA、ENA、dsDNA、RF、ASO等筛查。5甲状腺功能检查。6病毒学检测：包括细小病毒B19、肝炎病毒、EBV、HIV、成人T细胞白血病-淋巴瘤病毒、CMV等。7血清肿瘤标志物检测：获得性PRCA可继发于血液系统恶性肿瘤及多种实体肿瘤。8铁代谢相关指标测定：血清铁、总铁结合力、不饱

4、和铁结合力、转铁蛋白及铁蛋白水平。9血清叶酸、维生素B12水平测定。10溶血相关检查：酸溶血试验（Ham试验）及抗人球蛋白试验（Coombs试验），尿含铁血黄素试验（尿Rous试验），锚链蛋白等检测，以及各种先天性溶血性贫血的相关检查。11骨髓涂片：分析造血组织增生程度，粒、红、淋巴细胞形态和各阶段比例，巨核细胞数目和形态，小粒造血细胞面积，是否有异常细胞等。12骨髓细胞组织化学染色：包括碱性磷酸酶阳性率及积分、有核红细胞糖原染色、铁染色。13骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在异常细胞骨髓浸润、骨髓纤维化等，如有异常发

5、现必要时行免疫组化染色。14流式细胞术检测：获得性PRCA常继发于其他血液系统疾病，包括慢性淋巴细胞白血病、大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、慢性髓性白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓纤维化、原发性血小板增多症、急性淋巴细胞白血病等，根据具体情况进行必要的流式细胞术免疫分型检测，以排除上述疾病。15. T细胞受体重排、免疫球蛋白重链重排：排除T/B淋巴细胞克隆增殖性疾病。16细胞遗传学检查：G显带核型分析、必要时做荧光原位杂交（FISH）以及遗传性疾病筛查。17分子遗传学检查：对于MDS的各种常见基因突变类型进行检测。18影像学

6、检查：包括B超、CT、磁共振等，目的在于发现胸腺瘤、血液系统肿瘤及其他实体瘤存在的证据。（三）国内获得性PRCA诊断标准1临床表现（1）有贫血症状和体征，如心悸、气短、苍白等。（2）无出血、无发热。（3）无肝脾肿大。2实验室检查：（1）血常规：血红蛋白低于正常值（男性120 g/L，女性110 g/L）；网织红细胞1%，绝对值减少；白细胞计数及血小板计数均在正常范围内（少数患者可有轻度的白细胞或血小板减少）；白细胞分类正常，红细胞及血小板形态正常。（2）血细胞比容较正常减少。（3）红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）在正常范围内。（4）骨

7、髓象：骨髓红细胞系统各阶段显著低于正常值。幼稚红细胞应少于5%，粒系及巨核系的各阶段在正常范围内。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者的巨核细胞可以增多，三系细胞无病态造血，罕有遗传学异常，无髓外造血。(5) Ham试验及Coombs试验阴性，尿Rous试验阴性（频繁输血者Rous试验可阳性），无PNH克隆。血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。有些患者IgG增加。3部分患者有胸腺瘤。有些继发患者发病前有氯霉素或苯等接触史，有的患者合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）或其他血液病（如慢性淋巴细胞白血病）。4先天性患者发病早，可伴先天畸形，父母常为近亲结婚。5

8、个别MDS患者以PRCA为最初表现，染色体（如5号染色体）核型异常。儿童患者应注意与急性淋巴细胞白血病前期鉴别（该病通常先表现为急性红系造血停滞，23个月后发生急性淋巴细胞白血病）。（四）EPO相关PRCA长期应用重组人EPO （rhEPO）可导致患者体内产生抗EPO抗体，它既针对外源性EPO，也针对内源性EPO，最终导致红细胞生成障碍。其诊断标准为：rhEPO治疗4周以上，在rhEPO剂量不变或增加的情况下，突然出现血红蛋白每周下降510 g/L，或每周需要输注12个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平；网织红细胞绝对值10109/L，而白细胞计数及血小板计数正常；骨髓涂片可见红系严重增生不良，幼红细胞1 000 g/L时，应给予祛铁治疗。三、获得性PRCA的疗效标准1基本治愈：贫血症状消失，血红蛋白上升，男性达到120 g/L，女性达到110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访1年以上无复发。2缓解：症状消失。男性血红蛋白达到120 g/L，女性达到110 g/L。白细胞计数及血小板计数正常。骨髓象恢复正常。停药随访3个月稳定或继续进步。3明显进步：症状好转，不输血。血红蛋白较治疗前增加30 g/L以上，维持3个月不下降。4无效：治疗后血红蛋白不增加，或增加不到30 g/L。