1、_张三_性别：男 职务： 无 工作单位： 无 被调查人身份证号：_371311xxxxxxxxxxxx_住址： （身份证地址） 被调查人单位地址： （无证餐馆地址） 联系方式：_13xxxxxxxxx_调查人： A 、 B 记录人： B 监督检查类别： 餐饮经营 调查地点： （xxxxxx） 调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 食品药品监督管理局（分局）的执法人员 A 、 B 执法证件名称、编号是： （A的执法证号） 、 （B的执法证号） ，请你过目。问：你看清楚没有？答：我看清楚了。我们依法就 你从事餐饮服务活动等 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列
2、情形之一的，应当回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。你是否申请调查人员回避？我不申请回避。你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否听明白了？我听明白了。调查记录：请介绍你的基本情况？我叫张三，男，32岁，身份证号码是371311xxxxxxxxxxxx，住xxxxxxx（身份证地址），是挂牌为“xxxx”餐饮店的负责人。你是否向食品药品监管部门提出办理餐饮服务许可证的申请？是否取得了餐饮服务许可证？我未取得餐饮服务许可证，也未提出过相关申请。你从
3、何时开始从事餐饮服务活动的？ 请介绍你的营业收入情况（根据实际情况）我于xxxx年xx月xx日开始从事餐饮服务的。每（天/月）营业额多少（根据实际情况）。注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。 被调查人签字：以上笔录我也看过，情况属实。 张三 xxxx年xx月xx日 （调查笔录）附页 第2页共2页你是否还从事其他餐饮服务行为？没有了，我这里也是刚开始营业。中华人民共和国食品安全法第二十九条第一款规定，“从事食品生产、食品流通、餐饮服务，应当依法取得食品生产许可、食品流通许可、餐饮服务许可。”你是否清楚这项规定？我原来不知道，现在清楚了。你还有什么需要提供的证据或需要补充说明的情况吗？我想问一下，餐饮服务许可证应当怎样办理？我们给你一份餐饮服务许可证办证流程，你是否清楚如何办理了？（据实记录）我清楚了。没有了。（以下空白）张三 xxxx年xx月xx日 执法人员：A、B xxxx年xx月xx日
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