房颤患者合并冠心病的抗栓治疗PPT推荐.ppt

1、这种血栓一般较大，常呈分枝状深入到若干支流静脉腔中，与静脉内膜的附着较弱，容易脱落造成下游静脉栓塞。2221016血液凝固的过程是一系列蛋白酶被水解激活的复杂过程，需要众多的凝血因子和血小板的参与，形成一个“瀑布”式的连锁反应。凝血过程主要分为三个阶段：凝血酶原形成阶段、凝血酶形成阶段和纤维蛋白形成阶段。在凝血酶原形成阶段的内源性形成途径中，因子 XII 与异物表面接触后，被激活为 XIIa，继而激活因子 XI 成为 XIa，在钙离子存在的情况下，因子 IX 被激活为 IXa，IXa 与 VIII、钙离子及血小板磷脂组成复合物因子 VIII 复合物，该复合物激活因子 X。Xa 在钙离子存在下与

2、因子 V 结合在血小板磷脂上形成凝血酶原酶复合物。血浆中的凝血酶原（因子 II）被凝血酶原酶水解转变为凝血酶（IIa）。凝血酶形成后，将纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自动合成纤维蛋白多聚体，在血液中交织成网，形成血凝块。而在外源性凝血途径中，凝血系统由组织因子（TF）激活（组织因子也就是 III 因子，是唯一不在血液里的凝血因子）。动脉粥样硬化斑块破裂，都会有大量的 TF 暴露，TF 暴露直接活化 VII 因子，使 VII 因子转化成 VIIa 因子，然后 TF 与 VIIa 形成复合物直接活化 X 因子，使 X 因子转化成 Xa,进而激活 IIa（凝血酶），使纤维蛋白原转化成纤维

3、蛋白。最终形成血凝块。因此，针对凝血瀑布中的各种关键因素，人体内抗凝系统主要有以下几个方面：（1）抗凝血酶：抗凝血酶主要功能是灭活因子 Xa以及 IIa，对其他丝氨酸蛋白酶如 IXa、XIa、XIIa 等亦有一定灭活作用，其抗凝活性与肝素密切相关；（2）蛋白 C,蛋白 S 系统：蛋白 C 系统由蛋白 C、蛋白 S 及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。蛋白 C、蛋白 S 为维生素 K 依赖性因子，在肝内合成。TM 则主要存在于血管内皮细胞表面，现证实它是内皮细胞表面的凝血酶受体。凝血酶与内皮细胞表面的 TM 形成复合物，裂解蛋白C，使之活化，并以蛋白 S 为辅助因子，通过灭活因子 V 及因子 VII

4、I 而发挥抗凝作用。（3）组织因子途径抑制物（TFPI）：TFPI 的抗凝机制：A.有直接抗因子 Xa 作用；B.在钙离子存在的条件下，有拮抗 TF/VIIa 复合物的作用。（4）肝素：抗凝作用主要表现为抗因子 Xa 及 IIa，抗凝机制与抗凝血酶密切相关，与抗凝血酶结合，使抗凝血酶的抗凝活性增强 100 倍。3221016血液凝固的过程是一系列蛋白酶被水解激活的复杂过程，需要众多的凝血因子和血小板的参与，形成一个“瀑布”式的连锁反应。4221016Coagulation interplay between coagulation factors and platelets,and ident

5、ifies numerous feedback mechanisms that promote,regulate,or inhibit clotting have been identified.In the current view,coagulation can be thought of in three major steps;initiation,amplification,and propagation.The initiation phase of coagulation is triggered by vascular injury which exposes tissue f

6、actor（TF）to circulating blood.TF binds factor VII and activated factor VII（factor VIIa）.Bound factor VII undergoes autoactivation,and the resultant TF/factor VIIa complex then activates small amounts of factors X and XI.Once activated,factor Xa and IXa bind to activated platelets that accumulate at

7、sites of vascular injury and generate small amounts of thrombin,which can be thought of as the spark that initiates a burst of thrombin generation through the process of amplification.凝血因子与血小板之间相互作用，同时在一系列反馈机制的作用下，形成凝血。现在看来，凝血可以分为三个阶段：启动阶段、爆破阶段以及形成阶段。启动阶段起始于血管的损伤，损伤部位的血管内皮细胞向血液中释放组织因子（TF）。TF 与因子 VII

8、 结合，并激活因子 VII 成为 VIIa，继而TF/VIIa 复合物激活少量 Xa 及 IXa，继而，激活的 Xa/Va 复合物激活少量凝血酶并使与损伤部位的 VWF 结合的血小板活化。5221016In the amplification phase,thrombin activates adherent platelets.Once activated,the platelet membrane surface displays anionic phospholipids and other receptors that promote assembly of coagulation f

9、actors.Thrombin generated on the surface of activated platelets feeds back to activate factors VIII and V,key cofactors for intrinsic tenase（the membrane-bound complex of factors IXa and VIIIa）and prothrombinase（the membrane-bound complex of factors Xa and Va）,Formation of these clotting factor comp

10、lexes propagates coagulation.在爆破阶段，活化的血小板是凝血活动的中心舞台，血小板表面的带有负电子的磷脂及其他受体可以吸附凝血因子，已激活的少量凝血酶激活附着于活化血小板上的因子 XI，并继而形成凝血酶，形成的凝血酶又继续激活粘附在活化血小板表面的因子 V 及因子 VIII，而 Va 及 VIIIa 均是凝血途径中几个重要复合物的组成部分。6221016In the amplification phase,thrombin activates adherent platelets.Once activated,the platelet membrane surfac

11、e displays anionic phospholipids and other receptors that promote assembly of coagulation factors.Thrombin generated on the surface of activated platelets feeds back to activate factors VIIII and V,key cofactors for intrinsic tenase（the membrane-bound complex of factors IXa and VIIIa）and prothrombin

12、ase（the membrane-bound complex of factors Xa and Va）,Formation of these clotting factor complexes propagates coagulation.在前述各种因素的共同作用下，激活的 IXa 与 VIIIa 复合物激活大量的Xa，同时 Xa 与 Va 复合物形成凝血酶原酶复合物激活大量凝血酶原（因子 II），形成大量凝血酶，最终完成了凝血瀑布，形成凝血。7221016ACTIVE-W（2006 lancet）研究显示，ACTIVE 研究 11 提示，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少 42 显著优于双联抗血小板治疗，并且该研究也因为两组间的显著差异而提前终止试验。There were 165 primary events in patients on oral anticoagulation therapy（annual risk 3.93%）and 234 in those on clopidogrel plus aspirin（annual risk 5.60%;relative risk 1.44（1.18-1.76;p