1、急腹症急诊演练考核记录表 演练时间: 地点: 编号病 史总分检 查 内 容得分扣分理由1李,男性,65岁,因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便,120送至急诊科。51立即上前迎接(即时)(护理) 0.5分2查生命体征,判断病情(即时)(医疗、护理) 1.5分3及时通知相关医师(会诊医师到场时间)(医疗) 0.5分5开通绿色通道(具体开通措施)(医疗)0.5分6病人处置(输液规范、监护设备完好、吸氧等)(护理) 1分7医院使用腕带(护理) 0.5分8通讯、呼叫系统通畅(总务) 0.5分2采集病史:持续性腹痛、腹胀48小时,腹痛以脐周为主,无放射痛,伴恶心呕吐,呕吐物为血水样,病初曾有数次腹泻,约
2、10小时前解暗红色血水样便二次,量约400500ML,起病以来腹痛无明显缓解,并呈阵发性加重,曾住当地医院补液等治疗,该院X线检查提示:腹腔多个液平,可见扩张肠襻,考虑肠梗阻建议转院,现由家人及120送至我院急诊。平素身体尚健康,但近年来有高血压不规则服药史。301病史采集规范、全面。 4分体检(规范,重点突出):急性病容,血压90/50mmHg,脉搏115次/分,体温38。神志清,心肺听诊无明显异常,腹部稍隆起,未见肠型,腹肌紧张,全腹压痛,以右半腹明显,反跳痛阳性,肝脾触诊不满意,Murphy征阴性,肠鸣音减弱,肛门指诊指套染血迹,有触痛。腹穿抽得血性液。初步诊断:急性绞窄性肠梗阻,肠系膜
3、血管栓塞,肠坏死,感染性休克。辅助检查:血尿粪常规、血型、凝血功能检测(PT、APTT、TT、FIB)、红细胞比容、血气分析、电解质、血生化、血尿淀粉酶、输血前三项;腹部平片、腹部B超、腹部CT、心电图。2体格检查:全面体检,专科重点(必须查腹膜刺激征、肛门指诊)(医疗) 6分3采取积极治疗措施:抗休克,液体复苏等 5分4. 与病人或家属知情谈话,知情同意告知内容详尽(医疗) 2分5开具实验室检查及辅助检查合理:如B超、心电图,X片(医疗)1.5分6. 留取标本规范,及时送检(护理) 0.5分7采集及送检血标本有时间记录(护理)0.5分8与相关检查科室联系(护理) 0.5分9对病人进行初步的诊
4、疗操作:如留置导尿、留置胃管等(护理) 5分10护士应对口头医嘱执行流程,重复确认 (护理) 1分11医护人员熟练掌握各种抢救设备(医疗、护理) 4分3请上级医生及普外科等会诊(主考官另选3个科室急会诊:普外、消化内科)。床边心电图报告:窦性心动过速。床边B超报告:肠管胀气,腹腔少量积液。床边腹部平片:可见肠胀气并见孤立扩大的肠襻。诊断性腹穿:抽出暗红色血性液体。初步处置:吸氧、监测生命体征、胃肠减压、留置导尿、抗炎、补液、输血。151会诊规范 (医疗) 2分2会诊记录书写符合要求(医疗) 1分3按会诊意见进行相应处理(医疗)3分4有创治疗(腹腔穿刺)前知情谈话(医疗) 2分5有创操作符合要求
5、,操作规范,符合无菌要求和院感要求(医疗)5分6. 腹腔穿刺标本处理规范 2分4患者痛苦面容,又出现呕吐,并再次解暗红色血便,量较多。神志模糊,烦躁,面色苍白,四肢湿冷,测BP:52/35mmHg,P:142次/分,R:33次/分,SPO: 86% 。81重新评估病情,修正诊断(医疗)1分2再次与家属进行谈话(医疗) 1分3进一步抗休克治疗(医疗) 6分10分钟后,该患者呼之不应,血氧饱和度持续下降,呼吸浅慢,血压测不出,心率20次/分。101. 心肺复苏时机判断准确,有复苏前评估和确认。0.5分2. 抢救药物使用正确、及时、符合规范。1分3. 抢救人员分工明确,有部门协作(呼叫麻醉科插管)。
6、4. 胸外心脏按压有效(按压位置、频率、深浅)2分5. 开放气道正确(工具、方式)2分6. 呼吸囊使用正确(CE手法、胸廓起伏、呼吸频率、潮气量)2分7. 监护仪使用正确。 0.5分8. 抢救动作敏捷、规范。 1分6患者心电监护示:心室纤颤1. 开除颤仪,选择非同步。2. 电极板均匀涂导电糊。3. 选择能量,充电。4. 电极板放置部位正确。 2分5. 放电前确认心电监护仪仍提示室颤。6. 提示所有人员离床。7. 除颤电击(放电)动作规范。8. 除颤后观察心电图变化。7心肺复苏成功,生命体征暂时稳定予转送上级医院。1.转运前再次与家属进行谈话(医疗) 1分2.转运时有医护人员护送陪同,抢救物品齐全。(医疗、护理)1分 综合考评201整个诊治、抢救过程配合默契,熟练流畅(医疗、护理) 5分2消毒隔离措施到位、医疗废弃物处置规范、手卫生(院感、医疗、护理) 4分3患者隐私保护(医疗、护理) 1分4 . 体现人文关怀(医疗、护理)2分5回答问题正确(在抢救过程中主考官根据病情变化提出2-3个问题 8分如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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