1、本人联系方式学号家庭联系电话家庭地址及邮编家庭成员情况年龄与本人关系工作或学习单位心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合小学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯导致心理问题的主要原因1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚
2、至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。其它原因或备注：心理健康测评结果组织单位测评时间测评方案测评结果及建议对策及做法1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。3、建议接受学校心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的
3、不足。4、列为重点关怀对象，由学校相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。7、到心理治疗机构接受心理治疗。其它重要建议及做法：监控过程时间监控方式已采取的对策及做法本人心理状态改变情况心理辅导、咨询记录注意:此表填写一定要如实。小学心理健康学生个人电子档案于艳玲女5.52000、10、2112家庭住址八完校对面联系电话13134879290咨询任务解除心里郁闷形式一对一咨询记录过程两年多来，与人交往时紧张，讲话时不敢直视对方，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖，怕别人看出不自然表情，不敢和别人交往，发作时伴有植物神经系统症状。明知这种反应不合理，却难以控制而反复出现，严重影响了日常工作和生活，心理痛苦2年。结果诊断为非重症精神病性障碍，拟诊断为神经症社交恐怖症，运用认知疗法结合行为疗法进行心理咨询，取得令人满意的效果。杨磊1996、10、2116明知这种反应不合理，却难以控制而反复出现，严重影响了日常工作和生活，心理痛苦2年
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