最新外周血细胞形态学检验及技巧.docx

1、最新外周血细胞形态学检验及技巧外周血细胞形态学检验及技巧外周血细胞形态学检验及技巧卫生部北京医院血液科 郑天林卫生部临床检验中心 彭明婷 谷小林 陆红五血细胞形态学采样、制片染色与检查要求： ( 一 ) 采样、制片及染色，三道工序至关重要，是细胞形态学检查的成败关键。要得到合格的涂片标本，做好上述工序，应注意以下要求： 1. 采样、制片： (1) 玻 片要求：国内 1.0mm 26mm 76mm 0.5 ，美国 NCCLS 规定 1.0mm 25mm 75mm 0.5 ，要严格清洁，接近中性 .(2) 推片：选择优质推片， 推片两端 边缘整齐、平滑。也可选用有机玻璃，其大小、厚度 与坡片相同

2、，两端之边缘 应加工 光滑， 以利推片用 。(3) 采外周 血（样），擦去第一滴血，迅速采血，量适中，如绿豆粒大小，具有 一定推片技术 ， 推片倾斜 45 ，推成血膜长度 25mm 35mm ，宽度 18 20mm ，血膜四周留有空隙区，血膜 终尾离玻 片终端至少 10mm ，血膜均匀，薄如蝉翼，尾端形如弧状，迅速扇（摇）干，血膜具有头、体、 尾不同 厚薄区域。此外，涂片时，还要考虑患者的血液状态，如贫血程度、血液粘稠度、 WBC 或有核细胞多少等因素， 调整推片技巧 。(4) 如若采用静脉血推片，用 K 3 -EDTA 或肝素抗凝， 推制血 片应尽早进行（最迟在 1 2 小时内）。 （二）染

3、色：是识别细胞形态的重要标记工序： 常规瑞氏 - 姬姆萨染色要点： 1 要得到满意、漂亮的血细胞染色标本，新鲜涂片迅速染色是很重要的。 2 染色液配制要合格； 3 涂片切勿用甲醛固定，否则不着色； 4 染色的好坏与染色液、缓冲液的质量及比例、加液间隔时间、保持 玻 片染色液面的张力等染色技巧均有重大关系。染液要覆盖涂膜面，再加缓冲液（ 1:2 ），其量要充足、混均，染色时间要 30 分钟以上。 5 细胞着色的观察： (1) 当染液与缓冲液混合后，甲醛吸水液温升高，发生剧烈反应，直至液膜表面的“染色粒”呈均匀分布，随染色时间的推延，“染色粒”由“染色小粒”聚集成“染色大粒”，逐渐由外缘向内缘推进

4、至 染色面 中心（此过程需要 20-30 分钟以上），则表明细胞着色已完成，(2) 再用自来水缓流冲洗，使染色液沉渣及染色粒浮去，使其充分起分色作用，去除细胞染色中浮色，显示出胞核结构及细胞清晰形态，待干，镜检。 六外周血细胞形态检查技巧： 外周血中三种血细胞数与形态学表现是： 反映骨髓造血状态及血液病和其他疾病的厨窗 ； 是检查与观察疾病的重要指标； （一） WBC 形态学诊断技巧： 1 WBC 数值准确性估计： （ 1 ）目前自动化计数仪时有出现结果的偏差，低倍镜观察血涂片可以粗略估计 WBC 数值及分布。低倍视野 WBC 数：正常约 35 个，增多 6 个以上，减低 3 个以下。 （ 2

5、 ） WBC 如推至片尾，分布不均，估计将有一定难度。较大的细胞如单核、异淋及中性粒细胞及不成熟细胞多在片尾，体部则多为较小的淋巴细胞，使分类造成偏差，所以分类部位在适当调整。 2 白细胞计数值限度分级： （ 1 ） WBC 正常范围： 4.010.0 10 9 /L; （ 2 ） WBC 正常限度以下 : 轻度减少 (4.0 3.0 10 9 /L), 中度减少 (3.0 2.0 10 9 /L), 极度减少 (10.0 20.0 10 9 /L), 中度增多 (20.0 40.0 10 9 /L), 明显增多 (40.0 80.0 10 9 /L) 极度增多 (80.0 10 9 /L)

6、。 以此与所测知 WBC 计数值作粗略对比，推断 WBC 计数值的准确性。 （ 4 ）如在血片分类计数过程中发现较多有核红细胞时， 计出血片中有核红所占 % 率，即以校正原 WBC 计数值减去有核红所占比例，求出外周血中 WBC 总数值， 另作 WBC 分类计 100 个过程中遇到多少有核红细胞，即有核红细胞 个 /100 个 WBC ， 或作血片有核细胞分类计数（包括有核红细胞），计出有核红细胞所占 % 率。 3 WBC 分类正常范围及其病理性改变： （ 1 ） WBC 分类正常范围： 新生儿出生后最初 24 小时白细胞数高，主要为中性粒细胞 , 至第 3 4 周，中性粒细胞与淋巴细胞比例倒

7、转，直至 4 岁淋巴细胞比例仍多。表 1 白细胞分类正常范围由于民族、地区、年龄、性别及其生理性变化的影响，以及检查本身的技术差异，即使一人同次取材不同涂片、一张涂片多次分类计数结果也不可能完全一致，但不可差异太大。 分类中占大比例的中性粒细胞或淋巴细胞呈正态分布，占小比例的嗜酸 / 嗜碱性粒细胞及单核细胞则为 Poisson 分布。 （ 2 ） 病理性形态学改变： 中性粒细胞： 中性粒细胞分叶分化程度，被认为从干细胞至粒细胞生成是否正常及与粒细胞年龄相关；如核分叶不良， Pelger-huet 现象； 核仅一叶 或二叶，其百分率增加时谓之“左移”，反之，多数细胞四叶以上谓之右移，一般认为正常

8、中性粒细胞胞核分叶情况： 4 叶者为 15 25% 3 叶者为 40 50%2 叶者为 20 40% 1 叶者为 5%血象中如有多个 5 叶以上者提示有巨幼细胞性贫血的可能。右移现象多见于巨幼细胞性贫血、肝脏疾患，并可以 5 叶与 4 叶所占比例计算，得出简单实用的分叶指数：分 叶指数 =5 叶 /4 叶 100% 正常核分叶指数： 0 17%还见于 缺铁性贫血、类风湿性关节炎、遗传性高分叶症（显性遗传）及某些败血症（以左移多见）。左移见于感染、败血症、出血、小儿慢性中性粒细胞减少症等。 中性粒细胞毒性颗粒及空泡改变：中性粒细胞由于受到外来刺激（包括感染及应激反应）引起颗粒变性，粗大 着色深染

9、 及浆内空泡等病理性改变。上述改变及白细胞数增多和出现幼稚及原始细胞则为类白血病反应。 慢性粒细胞白血病（ CML ）的中性成熟粒细胞一般胞浆颗粒较正常稀少，但无空泡及毒性颗粒，而慢性中性粒细胞白血病（ CNL ）的中性成熟粒细胞则与类白血病反应形态相似。 假性嗜酸性颗粒在某些干细胞疾病如 MDS 、粒细胞缺乏症、肾性贫血某些患者中性粒细胞的颗粒增多，形态异常，类似嗜酸性样颗粒的出现。 遗传性白细胞异常疾病：是先天性白细胞异常疾病，临床上虽罕见，但为了提高辨别的能力，应有所认识。 Pelger-Huer 白细胞异常：属于显性遗传，其白细胞形态特点：核分叶不良，不分叶，核呈花生形、 亚铃形等 形

10、状，无核丝形成，胞浆正常，此外，还有假性（ 即继发 性） Pelger-huet 白细胞异常应加以鉴别，后者常见于急性肠炎、伤寒、疟疾、流感，无家族史，但在原发病得到治疗后白细胞形态恢复正常。 Alder-Reilly 颗粒异常：常染色体隐性遗传性多糖代谢障碍性疾病，常伴有软骨畸形、肝、脾肿大等，中性、嗜酸性及嗜碱性粒细胞含有多量嗜天青颗粒遮盖整个细胞，单核细胞亦有类似改变。 May-Hegglin 异常：为常染色体显性遗传疾病，在中性及嗜酸性粒细胞 浆 内含有 Dunle 小体，常伴有巨血小板及血小板减少、紫癜，由于细胞的游走功能差，故病人常出现感染症状。继发性也可见于猩红热、球菌性感染、烧

11、伤早期等某些病例。 嗜酸性粒细胞： 此种细胞在人体每日规律性变动，晨至午下降，午后始升，午夜至次晨 3 时达高峰数值，哮喘患者及夜间工作者其规律与正常相反，晨 9 至 12 时达高峰。 临床上嗜酸性粒细胞增多见于： 过敏性疾病，如血管神经性水肿、哮喘、食物及药物过敏、血清病、荨麻疹、枯燥热等。 寄生虫病：常见于血丝虫、钩虫、包囊虫、肺吸虫、蛔虫、 吕弗 氏（ Lofllers ）综合征、蛲虫、旋毛虫、疟疾（偶见）及血吸虫等。 皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、牛皮癣、疟疾、 疥 、感染、猩红热早期等。 血液病：高嗜酸性粒细胞综合症、 CML 、嗜酸性粒细胞白血病、何杰金氏病（占 10% 病例

12、）、嗜酸性肉芽肿、家族性嗜酸性细胞增多症、热带嗜酸性细胞增多症、甲状腺癌及播散性结缔组织病。 与化学药物有关：镍（致皮肤炎）、青霉素、 PAS 、苯、呋喃妥因、磺胺等。 嗜碱性粒细胞： 在正常人血液中为数甚少，该细胞嗜碱性颗粒含大量组织胺及肝素类物质，临床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜碱性粒细胞增多如 CML 、 CML 嗜碱变、嗜碱性粒细胞白血病、 M 4EO 、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等。此外，还可见于感染恢复期、甲状腺功能低下、何杰金病、溶血性贫血、肝硬化、结核病、流感、肿瘤以及月经初潮等 . 淋巴细胞： 淋巴细胞为免疫反应细胞，来源于骨髓淋巴干细胞，经胸腺素作用分化为 T 淋巴细胞，

13、参与细胞免疫，另一类经骨髓而成为 B 淋巴细胞，产生免疫球蛋白，可作为体液免疫。 外周血内淋巴细胞可分为大、中、小淋巴细胞，其形态一般不难 辩认 ，在临床由于各种因素刺激出现异常淋巴细胞，常出现于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症，传染性肝炎、水痘、风疹、流感、结核病、药物过敏、慢性感染、放射病、应激状态及免疫异常等。其胞体增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色质疏松、增多，胞浆丰富或不规则、有很强嗜碱性呈深 兰色 、不均匀不透明或有泡沫或深 兰色 、周边着色加深，可见 嗜 天青红颗粒或空泡。按 Doney 氏类型 分三型： 型：最多见，胞体增大，核圆、卵圆或肾形，染色质

14、疏松、粗糙，胞浆丰富、 深染 , 有泡沫或空泡，偶有嗜天青颗粒，核 / 浆约 1:1 。型：胞体较大，主要胞 浆明显 增多，且 不 规整（体如单核细胞），染色质较致密，不如型增多聚集，胞浆淡兰染，少数有嗜天青颗粒或少许空泡，核 / 浆为 1:2 。型：少见，大致与型相似。可有核仁。 此外 ,Tuck 细胞即刺激细胞也是一种异常淋巴细胞 , 其意义与上述异常淋巴细胞相同。 外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病：原幼淋巴细胞见于 ALL 或淋巴瘤。骨髓瘤细胞多发性骨髓瘤、淋 - 浆细胞华氏巨球蛋白血症、毛细胞毛细胞白血病。 幼淋细胞（ Prolympho Cytic Cell ； PLC ）属于幼淋细

15、胞白血病（ Prolymph Cytic Lenkemia ； PLL ）的病理性细胞，介于 幼淋与成熟 淋巴细胞之间的特殊幼淋细胞，具有成熟的核染色质与核仁并存的发育失衡的异相为最突出的特征。 单核细胞： 是血中吞噬性细胞，参与免疫作用，在新生儿出生后一周内，在外周血中单核细胞可高至 4.0 10 9 /L ，平时由于采血部位及时间不同也有差异。临床上，单核细胞增多见于以下情况： 常见于细菌感染、结核、细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、菌痢或感染性疾病恢复期。 寄生虫病：疟疾、锥虫病、黑热病、阿米巴肝脓肿等。 恶性疾病：慢性单核细胞白血病、慢性粒 - 单核细胞白血病（ CMML ）、 MDS 及恶性肿瘤。 （二）红细胞形态学诊断技巧： 1 RBC 的 Hb 、网织 RBC 、 MCV 、 MCH 、 MCHC 及 RBC 体积分布宽度（ RDW ）是判定贫血类型重要依据： (1)Hb/RBC 比值：正常人： Hb/RBC