最新外周血细胞形态学检验及技巧.docx
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最新外周血细胞形态学检验及技巧
外周血细胞形态学检验及技巧
外周血细胞形态学检验及技巧
卫生部北京医院血液科郑天林
卫生部临床检验中心彭明婷谷小林陆红
五.血细胞形态学采样、制片染色与检查要求:
(一)采样、制片及染色,三道工序至关重要,是细胞形态学检查的成败关键。
要得到合格的涂片标本,做好上述工序,应注意以下要求:
1.采样、制片:
(1)玻片要求:
国内1.0mm×26mm×76mm±0.5,美国NCCLS规定1.0mm×25mm×75mm±0.5,要严格清洁,接近中性.
(2)推片:
选择优质推片,推片两端边缘整齐、平滑。
也可选用有机玻璃,其大小、厚度与坡片相同,两端之边缘应加工光滑,以利推片用。
(3)采外周血(样),擦去第一滴血,迅速采血,量适中,如绿豆粒大小,具有一定推片技术,推片倾斜45°±,推成血膜长度25mm~35mm,宽度18~20mm,血膜四周留有空隙区,血膜终尾离玻片终端至少10mm,血膜均匀,薄如蝉翼,尾端形如弧状,迅速扇(摇)干,血膜具有头、体、尾不同厚薄区域。
此外,涂片时,还要考虑患者的血液状态,如贫血程度、血液粘稠度、WBC或有核细胞多少等因素,调整推片技巧。
(4)如若采用静脉血推片,用K3-EDTA或肝素抗凝,推制血片应尽早进行(最迟在1~2小时内)。
(二)染色:
是识别细胞形态的重要标记工序:
常规瑞氏-姬姆萨染色要点:
1.要得到满意、漂亮的血细胞染色标本,新鲜涂片迅速染色是很重要的。
2.染色液配制要合格;
3.涂片切勿用甲醛固定,否则不着色;
4.染色的好坏与染色液、缓冲液的质量及比例、加液间隔时间、保持玻片染色液面的张力等染色技巧均有重大关系。
染液要覆盖涂膜面,再加缓冲液(1:
2),其量要充足、混均,染色时间要30分钟以上。
5.细胞着色的观察:
(1)当染液与缓冲液混合后,甲醛吸水液温升高,发生剧烈反应,直至液膜表面的“染色粒”呈均匀分布,随染色时间的推延,“染色粒”由“染色小粒”聚集成“染色大粒”,逐渐由外缘向内缘推进至染色面中心(此过程需要20-30分钟以上),则表明细胞着色已完成,
(2)再用自来水缓流冲洗,使染色液沉渣及染色粒浮去,使其充分起分色作用,去除细胞染色中浮色,显示出胞核结构及细胞清晰形态,待干,镜检。
六.外周血细胞形态检查技巧:
外周血中三种血细胞数与形态学表现是:
●反映骨髓造血状态及血液病和其他疾病的厨窗;
●是检查与观察疾病的重要指标;
(一)WBC形态学诊断技巧:
1.WBC数值准确性估计:
(1)目前自动化计数仪时有出现结果的偏差,低倍镜观察血涂片可以粗略估计WBC数值及分布。
低倍视野WBC数:
正常约3~5个,增多6个以上,减低3个以下。
(2)WBC如推至片尾,分布不均,估计将有一定难度。
较大的细胞如单核、异淋及中性粒细胞及不成熟细胞多在片尾,体部则多为较小的淋巴细胞,使分类造成偏差,所以分类部位在适当调整。
2.白细胞计数值限度分级:
(1)WBC正常范围:
4.0~10.0×109/L;
(2)WBC正常限度以下:
●轻度减少(<4.0~3.0×109/L),
●中度减少(<3.0~2.0×109/L),
●极度减少(<2.0×109/L);
(3)WBC正常高限度以上:
●分轻度增多(>10.0~20.0×109/L),
●中度增多(>20.0~40.0×109/L),
●明显增多(>40.0~80.0×109/L)
●极度增多(>80.0×109/L)。
以此与所测知WBC计数值作粗略对比,推断WBC计数值的准确性。
(4)如在血片分类计数过程中发现较多有核红细胞时,
●计出血片中有核红所占%率,即以校正原WBC计数值减去有核红所占比例,求出外周血中WBC总数值,
●另作WBC分类计100个过程中遇到多少有核红细胞,即有核红细胞个/100个WBC,
●或作血片有核细胞分类计数(包括有核红细胞),计出有核红细胞所占%率。
3.WBC分类正常范围及其病理性改变:
(1)WBC分类正常范围:
●新生儿出生后最初24小时白细胞数高,主要为中性粒细胞,至第3~4周,中性粒细胞与淋巴细胞比例倒转,直至4岁淋巴细胞比例仍多。
表1
●白细胞分类正常范围由于民族、地区、年龄、性别及其生理性变化的影响,以及检查本身的技术差异,即使一人同次取材不同涂片、一张涂片多次分类计数结果也不可能完全一致,但不可差异太大。
●分类中占大比例的中性粒细胞或淋巴细胞呈正态分布,占小比例的嗜酸/嗜碱性粒细胞及单核细胞则为Poisson分布。
(2)病理性形态学改变:
①中性粒细胞:
●中性粒细胞分叶分化程度,被认为从干细胞至粒细胞生成是否正常及与粒细胞年龄相关;如核分叶不良,Pelger-huet现象;核仅一叶或二叶,其百分率增加时谓之“左移”,反之,多数细胞四叶以上谓之右移,一般认为正常中性粒细胞胞核分叶情况:
4叶者为15~25%3叶者为40~50%
2叶者为20~40%1叶者为<5%
血象中如有多个5叶以上者提示有巨幼细胞性贫血的可能。
右移现象
—多见于巨幼细胞性贫血、肝脏疾患,并可以5叶与4叶所占比例计算,得出简单实用的分叶指数:
分叶指数=5叶/4叶×100%正常核分叶指数:
0~17%
—还见于缺铁性贫血、类风湿性关节炎、遗传性高分叶症(显性遗传)及某些败血症(以左移多见)。
左移—见于感染、败血症、出血、小儿慢性中性粒细胞减少症等。
●中性粒细胞毒性颗粒及空泡改变:
中性粒细胞由于受到外来刺激(包括感染及应激反应)引起颗粒变性,粗大着色深染及浆内空泡等病理性改变。
上述改变及白细胞数增多和出现幼稚及原始细胞则为类白血病反应。
●慢性粒细胞白血病(CML)的中性成熟粒细胞一般胞浆颗粒较正常稀少,但无空泡及毒性颗粒,而慢性中性粒细胞白血病(CNL)的中性成熟粒细胞则与类白血病反应形态相似。
●假性嗜酸性颗粒—在某些干细胞疾病如MDS、粒细胞缺乏症、肾性贫血某些患者中性粒细胞的颗粒增多,形态异常,类似嗜酸性样颗粒的出现。
●遗传性白细胞异常疾病:
是先天性白细胞异常疾病,临床上虽罕见,但为了提高辨别的能力,应有所认识。
Pelger-Huer白细胞异常:
属于显性遗传,其白细胞形态特点:
核分叶不良,不分叶,核呈花生形、亚铃形等形状,无核丝形成,胞浆正常,此外,还有假性(即继发性)Pelger-huet白细胞异常应加以鉴别,后者常见于急性肠炎、伤寒、疟疾、流感,无家族史,但在原发病得到治疗后白细胞形态恢复正常。
Alder-Reilly颗粒异常:
常染色体隐性遗传性多糖代谢障碍性疾病,常伴有软骨畸形、肝、脾肿大等,中性、嗜酸性及嗜碱性粒细胞含有多量嗜天青颗粒遮盖整个细胞,单核细胞亦有类似改变。
May-Hegglin异常:
为常染色体显性遗传疾病,在中性及嗜酸性粒细胞浆内含有Dunle小体,常伴有巨血小板及血小板减少、紫癜,由于细胞的游走功能差,故病人常出现感染症状。
继发性也可见于猩红热、球菌性感染、烧伤早期等某些病例。
②嗜酸性粒细胞:
此种细胞在人体每日规律性变动,晨至午下降,午后始升,午夜至次晨3时达高峰数值,哮喘患者及夜间工作者其规律与正常相反,晨9至12时达高峰。
临床上嗜酸性粒细胞增多见于:
过敏性疾病,如血管神经性水肿、哮喘、食物及药物过敏、血清病、荨麻疹、枯燥热等。
寄生虫病:
常见于血丝虫、钩虫、包囊虫、肺吸虫、蛔虫、吕弗氏(Lofllers)综合征、蛲虫、旋毛虫、疟疾(偶见)及血吸虫等。
皮肤病:
如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、牛皮癣、疟疾、疥、感染、猩红热早期等。
血液病:
高嗜酸性粒细胞综合症、CML、嗜酸性粒细胞白血病、何杰金氏病(占10%病例)、嗜酸性肉芽肿、家族性嗜酸性细胞增多症、热带嗜酸性细胞增多症、甲状腺癌及播散性结缔组织病。
与化学药物有关:
镍(致皮肤炎)、青霉素、PAS、苯、呋喃妥因、磺胺等。
③嗜碱性粒细胞:
在正常人血液中为数甚少,该细胞嗜碱性颗粒含大量组织胺及肝素类物质,临床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜碱性粒细胞增多如CML、CML嗜碱变、嗜碱性粒细胞白血病、M4EO、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等。
此外,还可见于感染恢复期、甲状腺功能低下、何杰金病、溶血性贫血、肝硬化、结核病、流感、肿瘤以及月经初潮等.
④淋巴细胞:
淋巴细胞为免疫反应细胞,来源于骨髓淋巴干细胞,经胸腺素作用分化为T淋巴细胞,参与细胞免疫,另一类经骨髓而成为B淋巴细胞,产生免疫球蛋白,可作为体液免疫。
●外周血内淋巴细胞可分为大、中、小淋巴细胞,其形态一般不难辩认,在临床由于各种因素刺激出现异常淋巴细胞,常出现于病毒感染性疾病,如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症,传染性肝炎、水痘、风疹、流感、结核病、药物过敏、慢性感染、放射病、应激状态及免疫异常等。
其胞体增大,比正常淋巴大一倍以上,核染色质疏松、增多,胞浆丰富或不规则、有很强嗜碱性呈深兰色、不均匀不透明或有泡沫或深兰色、周边着色加深,可见嗜天青红颗粒或空泡。
按Doney氏类型分三型:
Ⅰ型:
最多见,胞体增大,核圆、卵圆或肾形,染色质疏松、粗糙,胞浆丰富、深染,有泡沫或空泡,偶有嗜天青颗粒,核/浆约1:
1。
Ⅱ型:
胞体较大,主要胞浆明显增多,且不规整(体如单核细胞),染色质较致密,不如Ⅰ型增多聚集,胞浆淡兰染,少数有嗜天青颗粒或少许空泡,核/浆为1:
2。
Ⅲ型:
少见,大致与Ⅰ型相似。
可有核仁。
此外,Tuck细胞即刺激细胞也是一种异常淋巴细胞,其意义与上述异常淋巴细胞相同。
●外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病:
原幼淋巴细胞—见于ALL或淋巴瘤。
骨髓瘤细胞—多发性骨髓瘤、淋-浆细胞—华氏巨球蛋白血症、毛细胞—毛细胞白血病。
幼淋细胞(ProlymphoCyticCell;PLC)属于幼淋细胞白血病(ProlymphCyticLenkemia;PLL)的病理性细胞,介于幼淋与成熟淋巴细胞之间的特殊幼淋细胞,具有成熟的核染色质与核仁并存的发育失衡的异相为最突出的特征。
⑤单核细胞:
是血中吞噬性细胞,参与免疫作用,在新生儿出生后一周内,在外周血中单核细胞可高至4.0×109/L,平时由于采血部位及时间不同也有差异。
临床上,单核细胞增多见于以下情况:
●常见于细菌感染、结核、细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、菌痢或感染性疾病恢复期。
●寄生虫病:
疟疾、锥虫病、黑热病、阿米巴肝脓肿等。
●恶性疾病:
慢性单核细胞白血病、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)、MDS及恶性肿瘤。
(二)红细胞形态学诊断技巧:
1.RBC的Hb、网织RBC、MCV、MCH、MCHC及RBC体积分布宽度(RDW)是判定贫血类型重要依据:
(1)Hb/RBC比值:
正常人:
Hb/RBC