体格检查操作细则及评分标准.docx

1、体格检查操作细则及评分标准一般情况及头颈部检查评分表一、目的通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼及眉毛；4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊；7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；8、检查面神经运动功能（皱额、闭目）；9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力

2、（摩擦手指）；17、观察外鼻；18、触诊外鼻；19、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底 。三、注意事项1应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2检查过程中，应注意避免交叉感染。3医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。项目操作内容标准分扣分准备工作（10分）1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3.被检查

3、者体位、姿势正确3343213214321一般检查（20分）1.观察发育、营养、面容、表情和意识2.测量体温(腋温10分钟)3.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性5.计数呼吸频率至少30秒6.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)（按血压测量方法要求）4222284321212121218642四、评分表4医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6

4、全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。头部（20分）1.观察头发触诊头颅2.眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、眼球(检查左右眼球运动六个方向)集合反射3.检查耳廓、

5、观察外耳道、检查乳突、听力4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气5.触压两侧额窦、筛窦和上頜窦6.观察口唇，用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作222222222221212121212121212121颈部（40分）1.观察颈部皮肤、血管（静脉、动脉）2.检查颈椎屈曲（去枕）及左右活动情况3.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结4.触诊甲状腺（前面触诊）：触诊甲状软骨、配合吞咽触诊甲状腺峡部及侧叶（左、右）5.分别触诊左右颈动脉6.触诊气管位置7.听诊颈部血管杂音（甲状腺、血管）8.整理用物4

6、4824644314321432186422143216424321432132111质量评估（10分）1.态度严肃认真、爱伤观念强2.操作熟练、连贯、正确有效3.各部份检查顺序正确（视、触、叩、听）4.完成时间：10分钟3343213214321一般情况及前侧胸肺部检查评分表一、目的运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、暴露胸部；2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；3、触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；4、触诊右侧乳房（四个象限及乳头）；5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结； 6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结；7、触诊胸壁弹性、有无压

7、痛；8、检查双侧呼吸动度；9、检查双侧触觉语颤；10、检查有无胸膜摩擦感；11、叩诊双侧肺尖；12、叩诊双侧前胸和侧胸；13、听诊双侧肺尖；14、听诊双侧前胸和侧胸；15、检查双侧语音共振三、注意事项1应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2检查过程中，应注意避免交叉感染。3医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。4医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6

8、全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。项目操作内容标准分扣分准备工作（10分）1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3.被检查者体位、姿势正确334一般检查（20分）1.观察发育、营养、面容、表情和意识2.测量体温(腋温10分钟)3.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性5.计数呼吸频率至少30秒6.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)（按血压测量方法要求）422228前侧胸肺部（60分）1.蹲下观察胸廓外形；视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；视诊两侧乳房、乳头的位置；2.触诊腋窝

9、淋巴结：右手触诊左侧、左手触诊右侧，五群；3.触压胸廓、了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛；4.检查胸廓扩张度：双拇指沿肋弓指向劍突，拇指尖在正中线两侧对称部位（两拇指距离2公分）、深呼吸；5.触诊语音震颤：上、中、下胸部对称交叉比较；6.触诊胸膜摩擦感：下侧胸部、深吸气；7.检查胸部叩诊音分布：（8分）按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则，前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四66666424四、评分表7体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的

10、顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。肋间，侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘；8.肺部听诊：肺尖，前胸锁骨中线、腋前线，侧胸腋中线、腋后线；9.听诊语音共振：上、中、下部位两侧对比；10.听诊胸膜摩擦音：前下侧胸部、深吸气11.整理用物253631质量评估（10分）1.态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、暖手）2.操作熟练、连贯、正确有效3.各部份检查顺序：胸廓、胸壁、肺部

11、；视、触、叩、听4.完成时间：10分钟334腹部体格检查一、目的了解腹部的健康情况，及时发现疾病、趁早医治。二、实施要点1观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。2听诊肠鸣至少1分钟、听诊腹部有无血管杂音。3叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。4检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）。5浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。6在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。7检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。8双手法触诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊

12、脾脏。9双手法触诊双侧肾脏。10检查腹部触觉（或痛觉）、检查腹壁反射。三、注意事项1应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2检查过程中，应注意避免交叉感染。3医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。项目操作内容标准分扣分准备工作（10分）1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3.正确暴露腹部，屈膝、放松腹部，双上肢置于躯于两侧334操作（80分）1.视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波2.听诊肠鸣音：1分钟3.听诊血管杂音；上腹中部及脐周4.叩诊全腹：左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再至脐部5.叩诊肝上界：右锁骨中线至上向下6.叩诊肝下界；右锁骨中线至下向上632422四、评分表4医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7体格检查要按一定顺序