体格检查操作细则及评分标准.docx

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体格检查操作细则及评分标准

一般情况及头颈部检查评分表

一、目的

通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用,收集具有

重要价值的资料和征象

二、实施要点

1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等;2、触诊头颅;3、

视诊双眼及眉毛;4、分别检查左右眼的近视力(用近视力表);

5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜;6、检查泪囊;7、翻转上睑、检

查上睑、球结膜和巩膜;8、检查面神经运动功能(皱额、闭目);

9、检查眼球运动(检查六个方位);10、检查瞳孔直接对光反射;

11、检查瞳孔间接对光反射;12、检查集合反射;13、观察双侧外

耳及耳后区;14、触诊双侧外耳及耳后区;15、触诊颞颌关节及其

运动;16、分别检查双耳听力(摩擦手指);17、观察外鼻;18、

触诊外鼻;19、观察鼻前庭、鼻中隔;20、分别检查左右鼻道通气

状态 ;21、检查上颌窦,有无肿胀、压痛、叩痛等;22、检查额窦,

有无肿胀,压痛、叩痛等;23、检查筛窦,有无压痛;24、观察口

唇、牙、上腭、舌质和舌苔;25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙

龈、口底。

三、注意事项

1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和

良好的医德修养。

2.检查过程中,应注意避免交叉感染。

3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。

项    目

操作内容

标准分

扣    分

准备工作

(10 分)

1.洗手、物品齐备:

温度计、手表、血压计、听诊器、

棉签等

2.站在病人右侧,问候,告之查体注意事项

3.被检查者体位、姿势正确

3

3

4

3      2      1

3      2      1

4      3      2      1

一般检查

(20 分)

1.观察发育、营养、面容、表情和意识

2.测量体温( 腋温 10 分钟)

3.检查脉搏(触诊桡动脉至少 30 秒)

4.用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性

5.计数呼吸频率至少 30 秒

6.测量右上臂血压(测量两次,间歇 1 分钟)

(按血压测量方法要求)

4

2

2

2

2

8

4      3      2      1

2      1

2      1

2      1

2      1

8      6      4      2

四、评分表

4.医师应站在病人右侧。

检查病人前,应有礼貌地对病人做自

我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病

人密切配合。

检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手

法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。

6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻

动病人,力求建立规范的检查顺序。

通常首先进行生命征和一般检

查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检

查,必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。

根据病情轻重、避免影

响检查结果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。

8.在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

 

9.应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察,

有助于补充和修正诊断。

头 部

(20 分)

1.观察头发触诊头颅

2.眼:

结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、

眼球(检查左右眼球运动六个方向)

集合反射

3.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力

4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔,检查两侧鼻通气

5.触压两侧额窦、筛窦 和上頜窦

6.观察口唇,用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、

扁桃体、咽后壁,观察舌体、舌苔、

伸舌运动、鼓腮、示齿动作

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2      1

2      1

2      1

2      1

2      1

2      1

2      1

2      1

2      1

2      1

颈 部

(40 分)

1.观察颈部皮肤、血管(静脉、动脉)

2.检查颈椎屈曲(去枕)及左右活动情况

3.按顺序触诊颈部淋巴结:

耳前、耳后、枕后、颌下、

颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结

4.触诊甲状腺(前面触诊):

触诊甲状软骨、配合吞

咽触诊

甲状腺峡部及

侧叶(左、右)

5.分别触诊左右颈动脉

6.触诊气管位置

7.听诊颈部血管杂音(甲状腺、血管)

8.整理用物

4

4

8

2

4

6

4

4

3

1

4      3      2      1

4      3      2      1

8      6      4      2

2      1

4      3      2      1

6      4      2

4      3      2      1

4      3      2      1

3      2      1

1

1

质量评估

(10 分)

1.态度严肃认真、爱伤观念强

2.操作熟练、连贯、正确有效

3.各部份检查顺序正确(视、触、叩、听)

4.完成时间:

10 分钟

3

3

4

3      2      1

3      2      1

4      3      2      1

       

一般情况及前侧胸肺部检查评分表

一、目的

运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检

查,收集具有重要价值的资料和征象

二、实施要点

1、暴露胸部;2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等;

3、触诊左侧乳房(四个象限及乳头);4、触诊右侧乳房(四个象

限及乳头);5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结;6、用左手触诊右侧

腋窝淋巴结;7、触诊胸壁弹性、有无压痛; 8、检查双侧呼吸动度;

9、检查双侧触觉语颤;10、检查有无胸膜摩擦感;11、叩诊双侧肺

尖;12、叩诊双侧前胸和侧胸;13、听诊双侧肺尖;14、听诊双侧

前胸和侧胸;15、检查双侧语音共振

三、注意事项

1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和

良好的医德修养。

2.检查过程中,应注意避免交叉感染。

3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。

4.医师应站在病人右侧。

检查病人前,应有礼貌地对病人做自

我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病

人密切配合。

检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手

法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。

6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

项    目

操作内容

标准分

扣      分

准备工作

(10 分)

1.洗手、物品齐备:

     温度计、手表、血压计、听诊器、

棉签等

2.站在病人右侧,问候,告之查体注意事项

3.被检查者体位、姿势正确

3

3

4

一般检查

(20 分)

1.观察发育、营养、面容、表情和意识

2.测量体温( 腋温 10 分钟)

3.检查脉搏(触诊桡动脉至少 30 秒)

4.用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性

5.计数呼吸频率至少 30 秒

6.测量右上臂血压(测量两次,间歇 1 分钟)

(按血压测量方法要求)

4

2

2

2

2

8

前侧胸

肺部

(60 分)

1.蹲下观察胸廓外形;视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋

间隙、胸壁静脉;视诊两侧乳房、乳头的位置;

2.触诊腋窝淋巴结:

右手触诊左侧、左手触诊右侧,五群;

3.触压胸廓、了解胸廓的弹性,检查皮下气肿、胸壁压

痛、胸骨压痛;

4.检查胸廓扩张度:

双拇指沿肋弓指向劍突,拇指尖在

正中线两侧对称部位(两拇指距离 2 公分)、深呼吸;

5.触诊语音震颤:

上、中、下胸部对称交叉比较;

6.触诊胸膜摩擦感:

下侧胸部、深吸气;

7.检查胸部叩诊音分布:

(8 分)

按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则,

前胸从肺尖开始,沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四

6

6

6

6

6

4

2

4

四、评分表

7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻

动病人,力求建立规范的检查顺序。

通常首先进行生命征和一般检

查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检

查,必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。

根据病情轻重、避免影

响检查结果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。

8.在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

 

9.应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察,

有助于补充和修正诊断。

肋间,

侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘;

8.肺部听诊:

肺尖,前胸锁骨中线、腋前线,

侧胸腋中线、腋后线;

9.听诊语音共振:

上、中、下部位两侧对比;

10.听诊胸膜摩擦音:

前下侧胸部、深吸气

11.整理用物

2

5

3

6

3

1

质量评估

(10 分)

1.态度严肃认真、爱伤观念强(减少暴露、暖手)

2.操作熟练、连贯、正确有效

3.各部份检查顺序:

胸廓、胸壁、肺部;

          视、触、叩、听

4.完成时间:

10 分钟

3

3

4

    

腹部体格检查

一、目的

了解腹部的健康情况,及时发现疾病、趁早医治。

二、实施要点

1.观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。

2.听诊肠鸣至少 1 分钟、听诊腹部有无血管杂音。

3.叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。

4.检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音(经脐平面先左后右)

5.浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)、

深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)。

6.在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触

诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。

7.检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。

8.双手法触诊脾脏;如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再

触诊脾脏。

9.双手法触诊双侧肾脏。

10.检查腹部触觉(或痛觉)、检查腹壁反射。

三、注意事项

1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和

良好的医德修养。

2.检查过程中,应注意避免交叉感染。

3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。

项    目

操作内容

标准分

扣    分

准备工作

(10 分)

1.洗手、物品齐备:

      温度计、手表、血压计、听诊

器、棉签等

2.站在病人右侧,问候,告之查体注意事项

3.正确暴露腹部,屈膝、放松腹部,

双上肢置于躯于两侧

3

3

4

操    作

(80 分)

1.视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、

胃肠型或蠕动波

2.听诊肠鸣音:

1 分钟

3.听诊血管杂音;上腹中部及脐周

4.叩诊全腹:

左下腹开始,逆时针方向至右下腹,再至脐部

5.叩诊肝上界:

右锁骨中线至上向下

6.叩诊肝下界;右锁骨中线至下向上

6

3

2

4

2

2

四、评分表

4.医师应站在病人右侧。

检查病人前,应有礼貌地对病人做自

我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病

人密切配合。

检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手

法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。

6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7.体格检查要按一定顺序

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