体格检查操作细则及评分标准.docx
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体格检查操作细则及评分标准
一般情况及头颈部检查评分表
一、目的
通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用,收集具有
重要价值的资料和征象
二、实施要点
1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等;2、触诊头颅;3、
视诊双眼及眉毛;4、分别检查左右眼的近视力(用近视力表);
5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜;6、检查泪囊;7、翻转上睑、检
查上睑、球结膜和巩膜;8、检查面神经运动功能(皱额、闭目);
9、检查眼球运动(检查六个方位);10、检查瞳孔直接对光反射;
11、检查瞳孔间接对光反射;12、检查集合反射;13、观察双侧外
耳及耳后区;14、触诊双侧外耳及耳后区;15、触诊颞颌关节及其
运动;16、分别检查双耳听力(摩擦手指);17、观察外鼻;18、
触诊外鼻;19、观察鼻前庭、鼻中隔;20、分别检查左右鼻道通气
状态 ;21、检查上颌窦,有无肿胀、压痛、叩痛等;22、检查额窦,
有无肿胀,压痛、叩痛等;23、检查筛窦,有无压痛;24、观察口
唇、牙、上腭、舌质和舌苔;25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙
龈、口底。
三、注意事项
1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和
良好的医德修养。
2.检查过程中,应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。
项 目
操作内容
标准分
扣 分
准备工作
(10 分)
1.洗手、物品齐备:
温度计、手表、血压计、听诊器、
棉签等
2.站在病人右侧,问候,告之查体注意事项
3.被检查者体位、姿势正确
3
3
4
3 2 1
3 2 1
4 3 2 1
一般检查
(20 分)
1.观察发育、营养、面容、表情和意识
2.测量体温( 腋温 10 分钟)
3.检查脉搏(触诊桡动脉至少 30 秒)
4.用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性
5.计数呼吸频率至少 30 秒
6.测量右上臂血压(测量两次,间歇 1 分钟)
(按血压测量方法要求)
4
2
2
2
2
8
4 3 2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
8 6 4 2
四、评分表
4.医师应站在病人右侧。
检查病人前,应有礼貌地对病人做自
我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病
人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手
法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。
6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻
动病人,力求建立规范的检查顺序。
通常首先进行生命征和一般检
查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检
查,必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。
根据病情轻重、避免影
响检查结果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。
8.在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9.应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察,
有助于补充和修正诊断。
头 部
(20 分)
1.观察头发触诊头颅
2.眼:
结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、
眼球(检查左右眼球运动六个方向)
集合反射
3.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力
4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔,检查两侧鼻通气
5.触压两侧额窦、筛窦 和上頜窦
6.观察口唇,用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、
扁桃体、咽后壁,观察舌体、舌苔、
伸舌运动、鼓腮、示齿动作
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
颈 部
(40 分)
1.观察颈部皮肤、血管(静脉、动脉)
2.检查颈椎屈曲(去枕)及左右活动情况
3.按顺序触诊颈部淋巴结:
耳前、耳后、枕后、颌下、
颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结
4.触诊甲状腺(前面触诊):
触诊甲状软骨、配合吞
咽触诊
甲状腺峡部及
侧叶(左、右)
5.分别触诊左右颈动脉
6.触诊气管位置
7.听诊颈部血管杂音(甲状腺、血管)
8.整理用物
4
4
8
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4
6
4
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1
4 3 2 1
4 3 2 1
8 6 4 2
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4 3 2 1
6 4 2
4 3 2 1
4 3 2 1
3 2 1
1
1
质量评估
(10 分)
1.态度严肃认真、爱伤观念强
2.操作熟练、连贯、正确有效
3.各部份检查顺序正确(视、触、叩、听)
4.完成时间:
10 分钟
3
3
4
3 2 1
3 2 1
4 3 2 1
一般情况及前侧胸肺部检查评分表
一、目的
运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检
查,收集具有重要价值的资料和征象
二、实施要点
1、暴露胸部;2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等;
3、触诊左侧乳房(四个象限及乳头);4、触诊右侧乳房(四个象
限及乳头);5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结;6、用左手触诊右侧
腋窝淋巴结;7、触诊胸壁弹性、有无压痛; 8、检查双侧呼吸动度;
9、检查双侧触觉语颤;10、检查有无胸膜摩擦感;11、叩诊双侧肺
尖;12、叩诊双侧前胸和侧胸;13、听诊双侧肺尖;14、听诊双侧
前胸和侧胸;15、检查双侧语音共振
三、注意事项
1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和
良好的医德修养。
2.检查过程中,应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。
4.医师应站在病人右侧。
检查病人前,应有礼貌地对病人做自
我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病
人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手
法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。
6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
项 目
操作内容
标准分
扣 分
准备工作
(10 分)
1.洗手、物品齐备:
温度计、手表、血压计、听诊器、
棉签等
2.站在病人右侧,问候,告之查体注意事项
3.被检查者体位、姿势正确
3
3
4
一般检查
(20 分)
1.观察发育、营养、面容、表情和意识
2.测量体温( 腋温 10 分钟)
3.检查脉搏(触诊桡动脉至少 30 秒)
4.用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性
5.计数呼吸频率至少 30 秒
6.测量右上臂血压(测量两次,间歇 1 分钟)
(按血压测量方法要求)
4
2
2
2
2
8
前侧胸
肺部
(60 分)
1.蹲下观察胸廓外形;视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋
间隙、胸壁静脉;视诊两侧乳房、乳头的位置;
2.触诊腋窝淋巴结:
右手触诊左侧、左手触诊右侧,五群;
3.触压胸廓、了解胸廓的弹性,检查皮下气肿、胸壁压
痛、胸骨压痛;
4.检查胸廓扩张度:
双拇指沿肋弓指向劍突,拇指尖在
正中线两侧对称部位(两拇指距离 2 公分)、深呼吸;
5.触诊语音震颤:
上、中、下胸部对称交叉比较;
6.触诊胸膜摩擦感:
下侧胸部、深吸气;
7.检查胸部叩诊音分布:
(8 分)
按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则,
前胸从肺尖开始,沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四
6
6
6
6
6
4
2
4
四、评分表
7.体格检查要按一定顺序进行,避免重复和遗漏,避免反复翻
动病人,力求建立规范的检查顺序。
通常首先进行生命征和一般检
查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检
查,必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。
根据病情轻重、避免影
响检查结果等因素,可调整检查顺序,利于及时抢救和处理病人。
8.在体格检查过程中,应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9.应根据病情变化及时进行复查,这样才能有助于病情观察,
有助于补充和修正诊断。
肋间,
侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘;
8.肺部听诊:
肺尖,前胸锁骨中线、腋前线,
侧胸腋中线、腋后线;
9.听诊语音共振:
上、中、下部位两侧对比;
10.听诊胸膜摩擦音:
前下侧胸部、深吸气
11.整理用物
2
5
3
6
3
1
质量评估
(10 分)
1.态度严肃认真、爱伤观念强(减少暴露、暖手)
2.操作熟练、连贯、正确有效
3.各部份检查顺序:
胸廓、胸壁、肺部;
视、触、叩、听
4.完成时间:
10 分钟
3
3
4
腹部体格检查
一、目的
了解腹部的健康情况,及时发现疾病、趁早医治。
二、实施要点
1.观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。
2.听诊肠鸣至少 1 分钟、听诊腹部有无血管杂音。
3.叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。
4.检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音(经脐平面先左后右)
。
5.浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)、
深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)。
6.在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触
诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。
7.检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。
8.双手法触诊脾脏;如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再
触诊脾脏。
9.双手法触诊双侧肾脏。
10.检查腹部触觉(或痛觉)、检查腹壁反射。
三、注意事项
1.应以病人为中心,要关心、体贴病人,要有高度的责任感和
良好的医德修养。
2.检查过程中,应注意避免交叉感染。
3.医师应仪表端庄,举止大方,态度诚恳和蔼。
项 目
操作内容
标准分
扣 分
准备工作
(10 分)
1.洗手、物品齐备:
温度计、手表、血压计、听诊
器、棉签等
2.站在病人右侧,问候,告之查体注意事项
3.正确暴露腹部,屈膝、放松腹部,
双上肢置于躯于两侧
3
3
4
操 作
(80 分)
1.视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、
胃肠型或蠕动波
2.听诊肠鸣音:
1 分钟
3.听诊血管杂音;上腹中部及脐周
4.叩诊全腹:
左下腹开始,逆时针方向至右下腹,再至脐部
5.叩诊肝上界:
右锁骨中线至上向下
6.叩诊肝下界;右锁骨中线至下向上
6
3
2
4
2
2
四、评分表
4.医师应站在病人右侧。
检查病人前,应有礼貌地对病人做自
我介绍,并说明体格检查的原因、目的和要求,便于更好地取得病
人密切配合。
检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。
5.检查病人时光线应适当,室内应温暖,环境应安静;检查手
法应规范轻柔;被检查部位暴露应充分。
6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7.体格检查要按一定顺序