血脂异常的诊断与治疗Word文档下载推荐.docx

1、型：血浆VLDL增高，血浆TG升高，而TC正常或偏高。型：CM、VLDL（TG和TC）升主，但以TG升高为主，如混合型高TG血症。分型TCTGCMCMG残粒VLDLLDL备注-+N家族性高CM血症/家族性高TG血症a高TC血症/家族性高球蛋白血症。b家族性异常球蛋白血症高前球蛋白血症+混合型高TG血症 注：升高为注或明显升高；：升高；N=normal（二） 发病机制1、 获得性因素高脂饮食：常见体重增加：原发性肥胖及胰岛素抵抗为特征的代谢综合征是血浆TC、TG升高的常见原因。增龄：血浆TC随年龄而升高（原因：机体分解代谢下降，LDL受体活性降低）。雌激素缺乏：雌激素增加LDL分解。绝经后雌激素

2、下降而TC升高。药物：长期应用激素、噻嗪类利尿药VLDL、LDL造成增多，TC、TG升高。2、 先天性因素脂蛋白酯酶是清除CM和VLDL的主要酶。脂蛋白酯酶缺乏家族性型高乳糜粒血症；活性下降型高脂蛋白血症。载脂蛋白B/apo-B基因突变家族性载脂蛋白B100缺陷症。apo-B基因、LDL受体突变家族性高TC血症和型高脂蛋白血症。3、 原发性因素型糖尿病未控制：高血糖LDL过度糖化和氧化 TC和GC升高；是糖尿病慢性血管病变的发病机制之一。甲减：肝脂蛋白酶合成VLDL清除减慢，伴IDL增多。胆道疾病：胆酸、TC排入胆道受阻TC、TG升高。肾脏疾病：VLDL、LDL、TC升高SLE:自身抗体与肝素

3、结合，抑制脂蛋白酶活性VLDL清除减慢多发性骨髓瘤：异质蛋白抑制CM、VLDL的清除。【病理】一、 内脏组织：过多脂肪沉积，体积增大（如脂肪肝），镜下大量泡末细胞；二、 皮肤组织：脂质堆积可形成黄色瘤，内含大量吞噬脂质的巨噬细胞=泡末细胞、炎性细胞（早期）、成纤维细胞增生（晚期）；三、 动脉壁：内含大量含脂质的泡末细胞，后期形成纤维斑块，致血管硬化。【临床表现】 多数无临床表现，血生化检查时被发现。（一） 年龄和性别纯合子型家族性高TC血症：发病早，可10岁前出现冠心病，不及时治疗，多20岁死于MI; 脂蛋白酶缺陷症：表现为自幼发生的乳糜微粒血症综合症/chylomicronemia synd

4、rome。家族型混合型血脂异常：多在成年后出现血脂异常。型高脂血症：少见于儿童及青少年月。家族性高TG血症：一般见于成年人。（二） 早发和迅速进展的心血管病家族性高TC血症：早发冠心病，伴或不伴其他血管病变。家族性载脂蛋白B100缺陷症：有1/3于60岁前发生冠心病，常合并高血压。型高脂蛋白血症：常伴下肢动脉病变。（三） 胰腺炎家族性脂蛋白酶缺陷症和家族性载脂蛋白C缺陷症：CM栓子阻塞胰腺毛细胞血管复发性胰腺炎。（四）黄色瘤扁平黄色瘤/眼睑黄色瘤：主要见于家族性高TC血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症、型高脂蛋白血症、正常人。掌皱纹黄色瘤：型高脂蛋白血症。结节性黄色瘤：结节疹性黄色瘤：高TG血

5、症（重要线索）。多见四肢伸侧。疹性黄色瘤：家族性脂蛋白酶缺陷症和家族性载脂蛋白C缺陷所致的严重高TG血症。好发于躯体，如痤疮。肌腱黄色瘤：家族性高TC血症（四） 其他 早发性角膜弓：多见于家族性高TC/TG血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症。 视网膜脂质症/lipemia retinalis：严重的高TG血症使富含TG的大颗粒脂蛋白沉积于眼底小动脉而产生. 脾肿大：TG沉积于脾网状内皮细胞引起肿大。 游走性关节炎：纯合子型家族性高TC血症，有一定自限性。 型高脂血症：常伴肥胖、糖尿病和甲减。【实验室和辅助检查】 血脂异常主要靠实验室检查诊断，其中最主要的是血TC、TG测定，血浆apo-B、ap

6、o-A1对预测冠心病有一定意义。1、 血浆外观检查： 可判断CM含量。 血浆置于冰箱过夜，如见到“奶油样”顶层，而下层澄清CM增多。 型高脂血症：血浆澄清或轻度混浊。血浆混浊，可见模糊“奶油样”顶层（CM残粒）。 型高脂血症：无“奶油样”顶层。 型高脂血症：见“奶油样”顶层（CM残粒）。 家族性脂蛋白酶缺陷症和家族性载脂蛋白C缺陷症：新鲜血浆呈乳白色，置冰箱12小时，表面有一层白色漂浮物。2、 脂蛋白电泳 家族性脂蛋白酶缺陷症：CM增多 家族性高TC血症、型高脂血症：带增宽血浆分离出的VLDL进行琼脂糖电泳，出现带（重要诊断意义）。3、 超速离心 可分瓣CM、VLDL、IDL和HDL等组分。4

7、、 脂蛋白代谢分析 略5、 基因突变检查及其他检查 脂蛋白酶、胆固醇酯化酶和合酶、LDL受体、apo-B等基因突变分析可明确血脂异常的分子原因。 家族性混合型血脂异常、家族性高TG血症：多伴有高胰岛素血症、糖耐量减低或高尿酸血症。常合并的糖尿病或甲减。【诊断】1、 血脂异常的诊断包括分类和病因诊断。病史、家族史、黄色瘤和眼底检查对本症有一定诊断意义。2、 确诊和分型依赖血脂测定的分析。3、 一般认为： 血浆TC大于5.2mmol/L（200mg/dl）可确诊为高TC血症； 血浆TG大于1.7mmol/L（150mg/dl）可确诊为高TG血症； HDL-C低于0.91mmol/L（35mg/dl

8、）可确诊为低HDL-C血症；无CM且TG4.5mmol/L;计算出LDL-C=（TCHDL-CTG）/2.2,LDL-C大于3.64为升高；LDL-C/TG比值大于0.3可支持诊断（正常为0.2左右）。4、 各地测定方法不同，诊断标准略有差异。5、 血脂异常诊断明确后，进一并查清可能引起的并发症：动脉硬化、冠心病等。【鉴别】表7-27-1 常见血脂异常的鉴别诊断分 类原发性继发性高TC血症甲减、肾病综合征、糖尿病、Cushing综合征家族性载脂蛋白B100缺陷症高TG血症家族性高TG血症糖尿病（未控制时）、慢性乙醇中毒、雌激素治疗、肾病综合征、原发性肥胖、糖原累积病脂蛋白酶缺陷症家族性载脂蛋白

9、C缺陷症特发性高TG血症高TC血症及高TG血症家族性混合型血脂异常甲减、肾病综合征、糖尿病高脂蛋白血症表7-27-2 四种原发性血脂异常症鉴别要点型高脂蛋白血症早发冠心病+？跟腱黄色瘤+-掌纹黄色瘤结节性黄色瘤载脂蛋白B生成过多LDL受体功能障碍载脂蛋白E基因突变早发性高脂蛋白血症【治疗】（一） 治疗目的和原则 目的：使血脂恢复正常，以降低冠心病及其他心血管事件的发生率。 原发性血脂异常的治疗主要措施：调整生活方式和饮食结构、调脂药物治疗、血浆净化治疗、手术治疗和基因治疗。 继发性血脂异常：主要治疗原发病，配合饮食和调脂药物治疗。表7-27-3 原发型血脂异常症的治疗方案与控制目标治疗前LDL

10、-C（mmol/L）（mg/dl）冠心病危险因素（个）治疗方案LDL-C控制目标无冠心病:4.9（190）有冠心病:2.6（100）3.4（130）2.6注：LDL-胆固醇/LDL-C=（TCHDL-CTG）/2.2,大于3.64为升高。 调脂治疗原则：原发性血脂异常是一种终身性的代谢紊乱，治疗必须持之以恒；根据病因选择合适的治疗方案；健康的生活方式和合理的饮食是最经济、最安全、基础性和疗效可靠的调脂方法；用药期间定期检查肝、能功能、血脂谱变化（调节用药）。（二） 一般治疗1、 减肥2、 运动和体育锻炼3、 戒烟4、 辅助性预防药物：可预防性服用阿司匹林和维生素E。（三） 饮食治疗 高脂蛋白血

11、症患者通过饮食治疗常可使血脂水平转为正常。 饮食中的碳水化合物应以谷类为主，食用油以植物油为主。 家族性高TC血症应严格限制TC和脂肪酸的摄入量。（四） 调脂药物治疗无冠心病者经过3-6个月的生活方式调整及饮食控制，或有冠心病者再进行1-2个月的非药物性基础治疗后，其血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗。1、 胆酸螯合剂 机制：干扰胆酸的肝肠循环减少肠道TC吸收，增加肝细胞对胆固醇的利用,降低血TC，升高血HDL-C。 适用：除纯合子家族性高TC血症以外的任何类型高TC血症。 与其他调脂药合用可治疗混合型高脂血症。 胆酸螯合剂包括树脂类、新霉素类、-谷固醇、活性炭等，常用如考来烯胺、考来替泊、地维烯胺。 副反应：恶心、腹胀、便秘，与剂量无关。长期服用可可引起脂肪吸收不良适当补充维生素A、D