职业卫生管理台帐空白模板文档格式.docx

1、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间、岗位和年使用量生产、供货单位负责人（签名）： 日期： 年 月 日表1-2 职业病防护设施和个人防护用品一览表防护设施和个人防护用品名称型号数量使用车间和防护用途台帐之二 职业卫生管理制度档案1、职业卫生目标管理和责任制2、职业卫生管理机构或组织3、职业卫生管理制度（表2-1）4、职业安全卫生操作规程（表2-2）5、职业病危害事故应急救援预案 使用高毒物品作业的单位：1、职业卫生医师或护士人员或与职业卫生技术服务机构签订的合同2、事故应急救援预案演练记录表2-1 职业卫生管理制度制度名称制订日期公布方式或地点职业卫生管理制度职业卫生教育培训制度职业

2、病危害因素监测评价制度职工健康检查与诊疗制度职业病危害告知制度职业卫生检查与奖惩制度职业病危害事故应急救援预案表2-2 职业安全卫生操作规程一览表操作规程名称工种或岗位注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。台帐之三 职业病防治实施档案1、 职业病防治计划与实施方案职业病危害控制实施表，表3-1）2、 职业病防治经费（表3-2）3、 职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、 个人防护用品的发放使用记录5、 用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-4）6、 职业卫生监督检查资料现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等）表3-1 职业病危害控制实施表危害种类可能

3、造成损害管理意义（是/否）消除隔离限制治理措施完成期限检查计划实施结果负责部门： 负责人（签名）：表3-2 _年度职业病防治经费一览表用途工作容经费（元）备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所卫生检测评价职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识工伤保险合 计表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见 表3-4 用人单位职业卫生检查和处理记录表检查地点检查情况记录：1、 生产车间的总体卫生状况： ；2、 生产车间警

4、示标识：3、 防护设施运行情况：4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、 工人个人防护用品使用情况：6、 工人操作规程执行情况：7、 工人规章制度执行情况：8、 其他： 。检查人员（签名）： 年 月 日 时 分- 时 分整改意见：落实情况车间负责人（签名）： 年 月 日 台帐之四 职业卫生教育档案1、 职业病危害因素信息卡毒物信息卡MSDS）2、 用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生培训（表4-1）3、 职业病危害告知 （包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知）表4-1 劳动者职业卫生教

5、育培训一览表车间名称： 车间负责人： 工种培训时间培训容考试成绩台帐之五 职业卫生监测档案1、 职业病危害因素检测分布示意图2、 职业病危害检测与评价报告书职业病危害控制效果评价报告书、职业病危害防护设施定期检测性能与效果评价报告书、工作场所职业病危害因素检测与评价报告书等）3、 工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）4、 职业病危害因素监测结果的公告（表5-1）5、 职业病危害因素检测与评价结果的报告（注：于每年9月30日前报告） 表5-1 职业病危害因素监测结果的公告（公告栏样例）职业病危害因素检测结果公告栏职业病危害因素名称检测结果国家职业卫生标准结论（合格/不合格）检测

6、时间： 年 月 日 检测机构：公布时间：# 单 位 名 称 # 制样例 职业病危害因素检测与评价结果的报告*卫生局、卫生监督所：我厂委托*机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我们已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我厂将委托*机构重新检测评价后上报。附：检测评价报告书 厂（盖章）台帐之六 职工健康监护档案1、 接触职业病危害作业工人健康检查结果（表6-1）工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表）2、 职业病病例诊疗、康复和定期检查（表6-2）职业病诊断、鉴定证明书等）3、 职业病和疑似职业病人的报告在接到体检结果、诊断结果5日报告）4、 职业病危害事故处理和报告记录（表6-3） 表6-1 接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表车间性别年龄上岗时间上岗前体检在岗离岗职业健康检查表（编号）表6-2 职业病病例一览表职业病名诊断时间诊断部门治疗情况