护理行政查房记录季度一次Word格式文档下载.docx

1、骨外科是以创伤、脊柱为专业的科室，主要收住骨折、外伤的病人，粉碎性骨折的治疗注意：非手术病人，用止痛药，补充维生素类。手术病人，加用抗生素防感染，伤口术后三天无感染可停药。移位的骨折，可用石膏外固定及对症治疗。移位的骨折，手术复位用钢丝内固定。早期合理的骨折功能锻炼，可促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨骨折愈合。应及时鼓励病人作主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。科室护理质量管理分为五个质控小组，每个质控小组将检查结果随时记录，每月护士长例会后第二天下午科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：

2、：我们今天对骨外科病房的护理管理及护理质量进行行政查房，这 次行政查房分为七组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 第一组：黄燕、刘萍、曹玉芬 我们负责检查护士长管理部分、科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。已安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。不足之处：科研是护理工作前进和发展的重要动力，缺少护理科研项目。 第二组： 我们负责护理质量管理。经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一

3、满意”活动和“护理服务示范病房”创建活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。病区骨外环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。第三组：白美芬、梁美玉 我们负责检查护理规章制度、职责、流程、应急预案，科室护理常规实用、流畅，对各级护士进行专业思想教育及医疗护理法律、法规提问，使之培养良好的职业素质及自觉守法和认真负责的工作作风。第四组：陈玉粉、易兰 我们负责护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。发现个别护士输液卡签字

4、潦草。第五组：胡美双、徐国蕊 我们负责检查护理常规，抽查两名护士提问桡骨骨折、手掌粉碎性骨折护理常规，护士回答完整。护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。抽查一名护士灭菌的合格标准，回答正确。 第六组：李莲、潘迎冬 我们负责检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。 第七组：方恩燕、施露 我们负责检查护理人员三基

5、质量。抽查两名护士护理技术操作。一人输液技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者（邓迎春）：请骨外科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 骨外科护士长（龙华）：今年科室住院病人一直较多，病重患者 也加多，护士人员工作量加大。有些护士人员住处较远。希望护理部向主管领导反映，尽快解决新来人员的住宿问题。 查房者（邓迎春）:下面谁还有补充？ 杨瑞玉：科室工作强度较大，希望多点人力。今天我们对骨外科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质

6、量，新来护士住宿问题与科室工作量大问题我将会向主管领导反映，尽快解决。感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。 记录人 ：龙华 时 间：2013.5.6 护理行政查房记录查房时间：2013年9月查房科室：参加人员：检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规病区护士长：科是以为专业的科室，主要收住的病人，我们都要求护士认真落实床头交班，要求责任护士加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者

7、满意度。查房者：（总护士长）我们今天对科的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。检查结果反馈：检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。检查护理质量管理：护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：

8、科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。检查护理质量，输液卡管理。发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。检查护理常规，抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规，护士回答完整。随机抽查两个病房病人健康教育到位。检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。抽查一名护士操作监护仪的使用，护士操作熟练。检查护理人员三基质量。一人青霉素皮试液配置技术操作，一人输液泵的使用操作。请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长：今年科室住院病人一直较多，加

9、床病人多，保洁公司被褥短缺，枕芯、褥芯较脏，新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。查房者:：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。今天我们对科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，被褥短缺，枕芯、褥芯脏，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。记录人333333333333333333333333333333333333333333333333333

10、333333护理工作中存在的问题分析与整改对策 1 2010 年护理工作中存在的问题分析与整改对策 一、 对病房管理工作中存在的问题原因分析及对策 我院病房管理还存在很多不足： 1、病房病床使用面积不够，未设置储物柜，病房杂物较多，护理人员病房管理工作难度大。 2、我院住院病人主要面对周边农村居民并且产妇居多，卫生习惯欠佳。 3、病房保暖措施不到位，致使患者携带保暖被服衣物较多。 对策： 1、向院领导反映，尽量改善病房条件：增置储藏柜、改善取暖条件。 2、加强对病房管理工作，做好基础护理工作和卫生健康宣教工作。 二、对护理文书书写中存在问题原因分析及对策 护理文书书写中存在的问题 （1）护理记

11、录不完整：由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。 （2）输液卡记录、滴数与医嘱不符。 （3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。 （4）体温单无血压、体重及入院、出院标记。 （5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不符。未在入院后4 小时内完成具体内容的书写。 （6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开皮 2 试或免试的医嘱。 （7）护理记录不按时，记录不规范。 （8）护理级别与护理记录不符。 （9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。 （10）护理记录中诊断与医生不符。 （11）留置针无连续观察记

12、录，穿刺部位无注射时间记录。 （12）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。 （13）体温单对入院后大便次数的记录意义不明确，一般表现为普查 T 后入院的第二天普查T 时不足24 小时的未记录大便次数。 （14）病危患者无护理计划或护理计划过于简单。（15）抢救记录不规范、不及时。原因分析 1 护士对护理记录书写的重要性认识不足。 在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。2.部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识 记录时不认真，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。3 .个别护士工作责任心不强

13、 在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的情况。 4.护理记录书写的基本功不扎实 一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。5 .护理人员编制不足 护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。 6.科室对护理文件书写的重视程度不够 未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。 对策 1.加强对护士的培训 提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。2 .组织护理文书书写培训针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。 3 .加强护理记录书写质量管理 指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。 4 . 制定各项护理记录书写的细则 并同时制定书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣 2 分，未使用医学术语扣 1 分，记录缺乏客观依据扣 2 分，输液巡视记录错误一次扣 2 分，涂改一处扣 1 分，未及时完成护理记录扣 3 分，无护士长检查记录扣 2 分等。并将检查结果纳入考核，90 分为甲级，8980