1、10.如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。姓名性别出生年月照八、片民族婚姻状况籍贯文化程度联系电话职业工作单位 (毕业院校)报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目(在每一项后的空格中打回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化j性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注:受检者签字: 体检日期:年月日身高公厘米 体重 斤血压/mmHg内 科病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。心脏心界杂音心率次/分律
2、肺腹部肝神经系统脾建议医师签 字外 科曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。甲状腺乳腺浅表 淋巴结皮肤脊柱四肢关节头颅肛门 外生殖器眼 科裸眼 视力右矫正 视力医师签字左色觉左耳听力右耳耳部外耳鼻鼻咽口咽喉咽/ 医师签字; 1 -.龋齿口吃口腔 粘膜1 _ _-=* 内 诊外阴;阴道分泌物宫颈:大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、 中、硬)宫体:位大小活动质地(软、中、硬)附件:正常压痛(左右)增厚(左右)肿物刮片:初诊鼻部咽部妇科腔一月舌经史:初潮岁经期/周期/量(多、中、 颞卜颌关节少)末次月经科喉部腮腺医师签字二 检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、
3、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊 检杳。2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。已婚女性(内诊)未婚女性(肛诊)外阴阴道/宫颈总/;尸 / z: /S-X/:)宫体附件外耳 鼻外阴 阴道分泌物大小(正常、肥大、萎缩)糜烂(无、轻、中、重)质地(软、中、 硬)1其他 )-产口咽 一.外阴: 阴道分泌物J心 电图建议:医师签字:| /* r | . 、 J / ? . - . - . - - j胸部X光腹 部B超检查体 检 结 论 及 建 议体检医院签章处 主检医师签字:检验项目血常规白细胞总数(WBC及分类血红蛋白(HGB红细胞总数(RBC血小板计数(PLT生化丙氨酸氨基转移酶(ALT尿素氮(BUN天冬氨酸氨基转移酶(AST肌酐(CR葡萄糖(GLU免 疫艾滋病病毒抗体(抗HIV)梅毒血清特异性抗体(TPHA尿 常 规糖(GLU蛋白质(PRO ? /胆红素(TBIL)尿胆原(URO比重(SG红细胞(BLQ酸碱度(PH白细胞(LEU)镜检1 1 1 1 1