版《视光临床实践指南与视觉相关的学习问题患者管理》解读全文Word文档格式.docx

1、口视觉信息处理 两大视觉缺陷。视觉效率指基本的视觉生理过程包括视力、屈光状态、调 节、聚散和眼球运动等。视觉信息处理涉及更高级的大脑功能,包括非运 动参与的视觉感知和认知过程，以及与运动、听觉、语言和注意力等系统 的整合。视光临床工作中会遇到多种不同类型的学习问题，其中最严重的是学 习障碍，其是在理解、应用口头或书面语言时出现的一种或多种基本心理 过程中的障碍,表现为听、说、读、写、思考、拼写或数学计算能力的不 完善。对于大多数有学习障碍的人来说，阅读障碍是他们的主要缺陷。学 习障碍的个体没有特异的临床表现,许多人有轻微的学习问题，这些问题 的严重程度不足以被诊断为学习障碍，但是他们可能会有与

2、视觉相关的学 习问题。2与视觉相关的学习问题的流行病学根据诊断过程的性质和美国各个学区所应用的定义，学龄儿童学习问 题的发生率为2% 10%3。在全美范围内，有学习障碍的学龄儿童约为 5%,更多人有轻度的学习问题。学习障碍儿童占接受特殊教育服务儿童 的一半。其中，高达75%的人表现为严重的阅读困难。该指南指出，阅读 障碍的发生没有性别差异，但表现为家族遗传性4,5。由于定义、样本选 择标准和检查方法的不同，导致与视觉相关的学习问题患病率差异较大。 有硏究者认为有学习障碍的人群中至少20%有明显的视觉信息处理缺陷, 存在显著视觉效率问题的人群发生率为15% 20%6,其中60% 80% 的个体出

3、现调节功能障碍。3与视觉相关的学习问题的早期发现该指南提出，目前尚无证据表明与视觉相关的学习问题可以得到一定 程度的预防，关键是早期发现。建议儿童在6个月、3岁和入学时进行视 力检查7，同时父母应该完成1份关于孩子发育的调查问卷。如果有发育 迟缓的病史，可以进行类似于Denver-II 8的筛查测试。如果怀疑存在视 觉信息处理问题，则需要进行更多的评估，以尽早发现有与视觉相关的学 习问题发生风险的儿童。现在，美国大多数学区会在儿童入学之前进行筛查，但大多数仅局限 于远视力评估，在检测与视觉相关的学习问题方面存在严重不足。学龄前 以及整个在学期间进行全面的眼部和视觉检查仍然是早期发现视觉效率 和

4、信息处理问题的最有效方法。新的公共卫生条例要求早发现和早干预， 美国一些州现在要求儿童在入学之前进行全面的眼科检查。国内学者从发病机制、各类亚型、筛选标准及诊断等方面对发展性阅 读障碍进行了长期系统的硏究，但更多的硏究来源于心理学和行为认知方 面，作为从事视功能疾病治疗的眼视光学专家对此硏究甚少。4与视觉相关的学习问题的临床诊断该指南提出，与视觉相关的学习问题的诊断包括病史采集、全面的眼 部检查（包括视觉效率和视觉通路完整性的评估）、视觉信息处理能力的评 估,并根据结果进行综合评估和诊断。4.1病史采集由父母或监护人填写的调查问卷可以更好地记录既往病史以及进展。完整的病史采集应包括：（1）主诉

5、；（2）视觉记录及眼部情况；（3）既往史 围 产期事件、幼时疾病等；（4）发育史粗大运动、精细运动、语言情况、个 人是否符合同龄人的发育情况；（5）家族史 眼部情况、全身情况、父母受 教育程度；（6）个体受教育情况通过阅读、拼写、数学运算、写作等进行 刚古。4.2完整的眼部检查4.2.1视觉效率的评估视觉效率问题与学习成绩有关。既往研究表明z屈光不正（尤其是远视 和明显的屈光参差）、调节和聚散功能障碍以及眼球运动障碍与学习问题有 关9,10,11,12。因此，对存在学习问题的个体进行这些检查是很重要的。 （1）视敏度 进行远近距离单双眼检查。认识字母表、能进行语言交流的个 体可使用Snelle

6、n视力表进行测试。否则,可使用HOTV字母视力表、 Broken Wheel； LB图形视力表或Tumbling E字视力表进行测试。（2）屈 光度数 有静态视网膜检影法和主觉验光2种测量方法。（3）眼球运动和定 位 制定了 NSUCO （Northeastern State University College of Optometry）和 SCCO 4 + （Southern California College of Optometry） 标准化测评系统，记录完成任务的时间和错误的数量。头部和身体的过度 运动经常伴随着眼球运动障碍。眼球运动障碍的临床症状和体征包括阅读 时过度移动头部、跳

7、行、省略和调换单词、找不到位置、需要手指或记号 笔保持位置；在阅读的回扫阶段混淆；阅读文本产生错觉运动；眼球运动 缺陷。以个体所在学校的年龄和年级作为标准参考，提出2种测验方法， 即发育性眼球运动测验（Developmental Eye Movement Test , DEM）和 King-Devick扫视测验，得到阅读文本样本所需的注视次数、注视持续时 间以及倒退次数和阅读率等信息。（4）调节与聚散功能 包括遮盖试验、集 合近点、远近距隐斜、远近距融合聚散幅度、集合灵活、调节幅度、调节 反应、相对调节、调节灵活度、注视差异分析和立体视觉。调节和聚散功 能障碍的临床症状和体征包括阅读或写作时视

8、疲劳、与近距离视觉任务相 关的头痛、远近距离视力模糊或复视、对近距离视觉任务的注意力低下、 拒绝近距离工作、阅读时字母/单词重叠、在近距离视觉任务中眼有烧灼感 或撕裂感。4-2.2视觉通路完整性的评估包括眼前后节评估、色觉测试、瞳孔反应评估、视野检查。4.3视觉信息处理的评估视觉信息处理技能的评估包括视觉空间定位技能、视觉分析技能、快 速命名和执行能力的评估13。4.3.1视觉空间定位技能的评估视觉空间定位是指认识自己在空间中相对于其他物体的位置，以及物 体之间的相对位置。视觉空间定向技能通常被细分为双侧整合、侧向性和 方向性。视觉空间定位技能缺陷的临床体征和症状包括粗大运动技能发育 迟缓，协

9、调、平衡和眼球运动技能下降,左右混淆，书写或阅读时字母颠 倒错误，阅读时方向定位不一致，不一致的优势手和完成需要越过中线的 任务困难。视觉空间定向技能可以通过以下方式评估：（1）双侧整合 身体 认知和控制-站立测验；（2）侧向性和方向性Piaget左右意识测验、翻转 频率测验、Jordan左右翻转测验（修订版）、图像/图形/字母/数字空间定向 和序列技能测验。4.3.2视觉分析技能的评估（1）非运动技能 通常被称为”视觉感知”,指的是在视觉环境中定位、 选择、提取、分析、回忆和处理相关信息的主动过程。此类技能缺陷的临 床症状和体征包括字母表学习延迟、字母和单词的自动识别能力差、难以 进行基本的

10、数学运算、相似字母和单词之间的混淆、视觉搜索类任务完成 困难、拼写无规律单词困难、当观察同时发生的视觉刺激时出现拥挤样的 空间混淆、难以根据对象的视觉属性（例如形状、大小）对其进行分类、视 觉刺激中相似性和差异性的自动识别能力差、难以记住视觉刺激的正确顺 序。非运动视觉分析技能可以通过视感知技能测验（第3版）（Test of Visual Perceptual Skills zThird Edition ,TVPS-3）s 无运动参与的视知觉测验（第 3 版）或（Motor Free Vision Perception Test z Third Edition , MVPT-3）、 视知觉发育

11、测验（第 2 版）（Developmental Test of Visual Perception , Second Edition , DTVP 2）进行评估。（2）视觉运动整合 是指将视觉信息 处理与精细运动相整合，并将抽象的视觉信息转化为等效的精细运动的能 力，通常是指手在抄写时的精细运动。此技能缺陷的临床症状和体征包括: 抄写黑板上内容有困难；书写延迟、错误、混乱;写作时字母颠倒 或互换；书面作业的字间距和组织困难；难以在格线上完成书面工作； 做数学题时1列数字对不齐；书面拼写比口头拼写差；书写时姿势 不佳（有无斜颈）；书写时夸张的纸张旋转；笨拙的铅笔握法。视觉运 动整合可通过视觉运动

12、整合Beery-Buktenika发育测验（第5版）（Visual Motor Integration , VMI）、视觉运动技能测验（修订版）fTest of Visual-Motor Skills-Revised ,TVPS-R）X 视觉运动能力的广泛评估（Wide Range Assessment of Visual Motor Abilities , WRAVMA）、视知觉发 育测验的抄写能力子项目（第2版）（Developmental Test of Visual Perception , Second Edition , DTVP-2）、Bender 视觉运动心理测验（第 2版）、

13、视觉运动整合的广谱测验（Full Range Test of Visual-Motor Integration z FRTVMA）、视觉分析技能Rosner测验或Wold句子抄写 测验进行评估。精细运动的协调 可以通过小钉板测验、视知觉发育测 验的手眼协调子项目（第2版）（Developmental Test of Vision Perception , Second Edition , DTVP-2）、视觉运动整合（Visual-Motor Integration , VMI）Beery-Buktenika发育测验的运动协调性补充项目（第 5版）和阅读障碍筛查（Dyslexia Screen

14、ing Test, DST）测验的串珠穿线子 项目测验精细运动的协调性。视听整合 指的是将一系列非复杂的听觉 刺激（通常是声音）与该刺激的正确视觉表征相匹配的能力，是建立声音与 视觉符号正确关联的重要技能,是学习字母和单词所必需的能力。视听整 合缺陷的临床症状和体征包括音形联系困难、拼写困难和学习字母表困 难。视听整合可以通过视听整合测试进行评估。4.3.3快速命名的评估快速命名一直是单词水平的阅读困难和单词识别能力的强有力的预测 因素14。快速命名缺陷的临床症状和体征包括阅读流畅性受损、单词识 别错误、阅读理解的困难和学习字母表有困难，可通过DEM测验的垂直 子测验、快速自动命名和快速交替刺激测验（Rapid Automatized Naming and Rapid Alternating Stimulus Tests , RAN/RAS）和阅读障 碍筛查测验的快速命名子测验（Rapid Naming subtest of the Dyslexia Screening Test, DST）进行评估。4-3.4执行能力的评估执行功能描述的是一组认知能力或控制和调节其他能力和行为的大脑 过程，如注意力、记忆和运动技能15。执行能力缺陷的症状和体征包括 阅读不流畅、难以在指定时间内完成任务、不能保持持续的注意力、注意 力易分散、不同任务间切换困难