版《视光临床实践指南与视觉相关的学习问题患者管理》解读全文Word文档格式.docx

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口视觉信息处理两大视觉缺陷。

视觉效率指基本的视觉生理过程包括视力、屈光状态、调节、聚散和眼球运动等。

视觉信息处理涉及更高级的大脑功能,包括非运动参与的视觉感知和认知过程，以及与运动、听觉、语言和注意力等系统的整合。

视光临床工作中会遇到多种不同类型的学习问题，其中最严重的是学习障碍，其是在理解、应用口头或书面语言时出现的一种或多种基本心理过程中的障碍,表现为听、说、读、写、思考、拼写或数学计算能力的不完善。

对于大多数有学习障碍的人来说，阅读障碍是他们的主要缺陷。

学习障碍的个体没有特异的临床表现,许多人有轻微的学习问题，这些问题的严重程度不足以被诊断为学习障碍，但是他们可能会有与视觉相关的学习问题。

2与视觉相关的学习问题的流行病学

根据诊断过程的性质和美国各个学区所应用的定义，学龄儿童学习问题的发生率为2%~10%［3］。

在全美范围内，有学习障碍的学龄儿童约为5%,更多人有轻度的学习问题。

学习障碍儿童占接受特殊教育服务儿童的一半。

其中，高达75%的人表现为严重的阅读困难。

该指南指出，阅读障碍的发生没有性别差异，但表现为家族遗传性［4,5］。

由于定义、样本选择标准和检查方法的不同，导致与视觉相关的学习问题患病率差异较大。

有硏究者认为有学习障碍的人群中至少20%有明显的视觉信息处理缺陷,存在显著视觉效率问题的人群发生率为15%~20%［6］,其中60%~80%的个体出现调节功能障碍。

3与视觉相关的学习问题的早期发现

该指南提出，目前尚无证据表明与视觉相关的学习问题可以得到一定程度的预防，关键是早期发现。

建议儿童在6个月、3岁和入学时进行视力检查［7］，同时父母应该完成1份关于孩子发育的调查问卷。

如果有发育迟缓的病史，可以进行类似于Denver-II［8］的筛查测试。

如果怀疑存在视觉信息处理问题，则需要进行更多的评估，以尽早发现有与视觉相关的学习问题发生风险的儿童。

现在，美国大多数学区会在儿童入学之前进行筛查，但大多数仅局限于远视力评估，在检测与视觉相关的学习问题方面存在严重不足。

学龄前以及整个在学期间进行全面的眼部和视觉检查仍然是早期发现视觉效率和信息处理问题的最有效方法。

新的公共卫生条例要求早发现和早干预，美国一些州现在要求儿童在入学之前进行全面的眼科检查。

国内学者从发病机制、各类亚型、筛选标准及诊断等方面对发展性阅读障碍进行了长期系统的硏究，但更多的硏究来源于心理学和行为认知方面，作为从事视功能疾病治疗的眼视光学专家对此硏究甚少。

4与视觉相关的学习问题的临床诊断

该指南提出，与视觉相关的学习问题的诊断包括病史采集、全面的眼部检查（包括视觉效率和视觉通路完整性的评估）、视觉信息处理能力的评估,并根据结果进行综合评估和诊断。

4.1病史采集

由父母或监护人填写的调查问卷可以更好地记录既往病史以及进展。

完整的病史采集应包括：

（1）主诉；

（2）视觉记录及眼部情况；

（3）既往史围产期事件、幼时疾病等；

（4）发育史粗大运动、精细运动、语言情况、个人是否符合同龄人的发育情况；

（5）家族史眼部情况、全身情况、父母受教育程度；

（6）个体受教育情况通过阅读、拼写、数学运算、写作等进行刚古。

4.2完整的眼部检查

4.2.1视觉效率的评估

视觉效率问题与学习成绩有关。

既往研究表明z屈光不正（尤其是远视和明显的屈光参差）、调节和聚散功能障碍以及眼球运动障碍与学习问题有关［9,10,11,12］。

因此，对存在学习问题的个体进行这些检查是很重要的。

（1）视敏度进行远近距离单双眼检查。

认识字母表、能进行语言交流的个体可使用Snellen视力表进行测试。

否则,可使用HOTV字母视力表、BrokenWheel；

LB图形视力表或TumblingE字视力表进行测试。

（2）屈光度数有静态视网膜检影法和主觉验光2种测量方法。

（3）眼球运动和定位①制定了NSUCO（NortheasternStateUniversityCollegeofOptometry）和SCCO4+（SouthernCaliforniaCollegeofOptometry）标准化测评系统，记录完成任务的时间和错误的数量。

头部和身体的过度运动经常伴随着眼球运动障碍。

眼球运动障碍的临床症状和体征包括阅读时过度移动头部、跳行、省略和调换单词、找不到位置、需要手指或记号笔保持位置；

在阅读的回扫阶段混淆；

阅读文本产生错觉运动；

眼球运动缺陷。

②以个体所在学校的年龄和年级作为标准参考，提出2种测验方法，即发育性眼球运动测验（DevelopmentalEyeMovementTest,DEM）和King-Devick扫视测验，得到阅读文本样本所需的注视次数、注视持续时间以及倒退次数和阅读率等信息。

（4）调节与聚散功能包括遮盖试验、集合近点、远近距隐斜、远近距融合聚散幅度、集合灵活、调节幅度、调节反应、相对调节、调节灵活度、注视差异分析和立体视觉。

调节和聚散功能障碍的临床症状和体征包括阅读或写作时视疲劳、与近距离视觉任务相关的头痛、远近距离视力模糊或复视、对近距离视觉任务的注意力低下、拒绝近距离工作、阅读时字母/单词重叠、在近距离视觉任务中眼有烧灼感或撕裂感。

4-2.2视觉通路完整性的评估

包括眼前后节评估、色觉测试、瞳孔反应评估、视野检查。

4.3视觉信息处理的评估

视觉信息处理技能的评估包括视觉空间定位技能、视觉分析技能、快速命名和执行能力的评估［13］。

4.3.1视觉空间定位技能的评估

视觉空间定位是指认识自己在空间中相对于其他物体的位置，以及物体之间的相对位置。

视觉空间定向技能通常被细分为双侧整合、侧向性和方向性。

视觉空间定位技能缺陷的临床体征和症状包括粗大运动技能发育迟缓，协调、平衡和眼球运动技能下降,左右混淆，书写或阅读时字母颠倒错误，阅读时方向定位不一致，不一致的优势手和完成需要越过中线的任务困难。

视觉空间定向技能可以通过以下方式评估：

（1）双侧整合身体认知和控制-站立测验；

（2）侧向性和方向性Piaget左右意识测验、翻转频率测验、Jordan左右翻转测验（修订版）、图像/图形/字母/数字空间定向和序列技能测验。

4.3.2视觉分析技能的评估

（1）非运动技能通常被称为”视觉感知”,指的是在视觉环境中定位、选择、提取、分析、回忆和处理相关信息的主动过程。

此类技能缺陷的临床症状和体征包括字母表学习延迟、字母和单词的自动识别能力差、难以进行基本的数学运算、相似字母和单词之间的混淆、视觉搜索类任务完成困难、拼写无规律单词困难、当观察同时发生的视觉刺激时出现拥挤样的空间混淆、难以根据对象的视觉属性（例如形状、大小）对其进行分类、视觉刺激中相似性和差异性的自动识别能力差、难以记住视觉刺激的正确顺序。

非运动视觉分析技能可以通过视感知技能测验（第3版）（TestofVisualPerceptualSkillszThirdEdition,TVPS-3）s无运动参与的视知觉测验（第3版）或（MotorFreeVisionPerceptionTestzThirdEdition,MVPT-3）、视知觉发育测验（第2版）（DevelopmentalTestofVisualPerception,SecondEdition,DTVP2）进行评估。

（2）视觉运动整合是指将视觉信息处理与精细运动相整合，并将抽象的视觉信息转化为等效的精细运动的能力，通常是指手在抄写时的精细运动。

此技能缺陷的临床症状和体征包括:

①抄写黑板上内容有困难；

②书写延迟、错误、混乱;

③写作时字母颠倒或互换；

④书面作业的字间距和组织困难；

⑤难以在格线上完成书面工作；

⑥做数学题时1列数字对不齐；

⑦书面拼写比口头拼写差；

⑧书写时姿势不佳（有无斜颈）；

⑨书写时夸张的纸张旋转；

⑩笨拙的铅笔握法。

视觉运动整合可通过视觉运动整合Beery-Buktenika发育测验（第5版）（VisualMotorIntegration,VMI）、视觉运动技能测验（修订版）fTestofVisual-MotorSkills-Revised,TVPS-R）X视觉运动能力的广泛评估（WideRangeAssessmentofVisualMotorAbilities,WRAVMA）、视知觉发育测验的抄写能力子项目（第2版）（DevelopmentalTestofVisualPerception,SecondEdition,DTVP-2）、Bender视觉运动心理测验（第2版）、视觉运动整合的广谱测验（FullRangeTestofVisual-MotorIntegrationzFRTVMA）、视觉分析技能Rosner测验或Wold句子抄写测验进行评估。

⑶精细运动的协调可以通过小钉板测验、视知觉发育测验的手眼协调子项目（第2版）（DevelopmentalTestofVisionPerception,SecondEdition,DTVP-2）、视觉运动整合（Visual-MotorIntegration,VMI）Beery-Buktenika发育测验的运动协调性补充项目（第5版）和阅读障碍筛查（DyslexiaScreeningTest,DST）测验的串珠穿线子项目测验精细运动的协调性。

⑷视听整合指的是将一系列非复杂的听觉刺激（通常是声音）与该刺激的正确视觉表征相匹配的能力，是建立声音与视觉符号正确关联的重要技能,是学习字母和单词所必需的能力。

视听整合缺陷的临床症状和体征包括音形联系困难、拼写困难和学习字母表困难。

视听整合可以通过视听整合测试进行评估。

4.3.3快速命名的评估

快速命名一直是单词水平的阅读困难和单词识别能力的强有力的预测因素［14］。

快速命名缺陷的临床症状和体征包括阅读流畅性受损、单词识别错误、阅读理解的困难和学习字母表有困难，可通过DEM测验的垂直子测验、快速自动命名和快速交替刺激测验（RapidAutomatizedNamingandRapidAlternatingStimulusTests,RAN/RAS）和阅读障碍筛查测验的快速命名子测验（RapidNamingsubtestoftheDyslexiaScreeningTest,DST）进行评估。

4-3.4执行能力的评估

执行功能描述的是一组认知能力或控制和调节其他能力和行为的大脑过程，如注意力、记忆和运动技能［15］。

执行能力缺陷的症状和体征包括阅读不流畅、难以在指定时间内完成任务、不能保持持续的注意力、注意力易分散、不同任务间切换困难