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1、邮编：主要联系人联系人将出席赠款合同签字仪式的单位与个人姓名： （先生/女士） （先生/女士）职务：手机：其他说明：（若最熟悉项目情况的人和上述联系人不同时，请填写）填表日期： 年 月 日 盖章：项目概述:例）镇位于县东南部，距离县城27公里，是省级贫困县。下辖66个自然村、总人口为17758人，总面积为89平方公里，地处丘陵地带，土地贫瘠，经济落后，农民基本仅靠种植、出售水稻、花生等短期经济作物作为主要收入。2008年镇财政收入为166.7万元，财政支出为360.3万元，农民年人均收入为1，404元。（学生宿舍项目）镇中学创办于1965年，施教区包括、的三个行政村，是所重点中学。现有教职员工

2、94人，学生1698人（男生806人，女生892人），20个班，其中1年级609人，2年级569人，3年级520人。该校共有3幢学生宿舍，其中建于1970年三层共24间的男生宿舍楼由于今年5、6月的普降暴雨影响，致使该宿舍严重受损，而被定为D级危房。今年7月拆除后，造成410名男生无宿舍可住，目前暂时把教室改为宿舍使用。在现有的两幢宿舍的每个房间摆放了3张上下铺的床共6个床位，但却住了18名学生，部分学生是两人挤睡1张床。为此，我们希望日本国政府能援助修建新的学生宿舍（6层钢混结构、1,900平米、54室、配有独立洗手间），总预算金额为369372元人民币，其中我们申请贵国政府援助328752

3、元人民币用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。新宿舍楼建成后可解决432为学生的住宿问题，极大改善学校办学条件。（教学楼项目）小学创办于1961年，施教区包括、的三个行政村，现有教师16人，学生604人，10个教学班。现有的教学楼是建于1961年，砖木结构的两层式建筑，内外墙壁剥落，有裂缝，已被定为C级危房。08年由于雪灾的影响，使屋顶瓦片跌落房屋受损。为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新教学楼（3层钢混结构、539平米、6室）。总预算金额为369372元人民币, 用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。新教学楼建成后，学生们将可在崭新

4、、安全的教学楼内学习。（卫生院项目）镇卫生院是镇内唯一的一所综合性卫生院，现有员工19人；床位15张，设有13个科室与手术室。镇目前约有2.5万人口，而卫生院的服务辐射至周边地区，医疗服务总人口达4.5万人。该院现使用的建筑物面积狭小，并且已破烂不堪，墙体断裂和坍塌，经县安委会检查后将其列为危房。工作用房面积狭小，无法为群众提供便利的就医条件。今年2月份，县遭受了百年一遇的冰雪灾害，镇在此次灾害中受到严重损害，其中镇卫生院受灾尤其严重，房屋倒塌二百多平方米，损坏一千多平方米，因此当地迫切希望尽快开展重建工作。为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新的门诊、住院综合大楼（4层钢混结构、1，440

5、平米、46个房间）。总预算金额为684870元人民币，其中县政府拨款684870元人民币。项目完成后，该镇及周边群众将可享受到更好的医疗服务。 二、项目执行机构注：如申请机构与执行机构不相同时，请填写项目执行机构的信息（如学校、卫生院等）机构名称: XX学校 / XX卫生院 手机通信地址：项目主管:（先生/女士）财务负责人:联系人:三、项目申请机构的其他信息此前有无接受其他国外机构的援助，若有请按时间由近及远的顺序填写最近的4个。起止时间援助机构金额项目名称1234申请机构性质请在相应栏内打勾并转填写相应的附加表格地方政府/政府职能部门（请填A表）学校/研究机构（请填B表）医院以及其他医疗机构

6、（请填C表）非政府组织，如社会团体、学会、协会、民办非事业单位（请填D表）如申请机构为地方政府/政府职能部门或非政府组织，但同时该项目性质又属于学校/研究机构、医院及其他医疗机构时，请同时填写A（或B）与C（或D）表格。A申请机构性质地方政府、政府职能部门a. 申请机构属于 省/直辖市/自治区人民政府地市级人民政府 县/州/市人民政府乡/镇政府政府职能部门 外事办公室 教育局 卫生局 其它 b.成立时间：c.在编职员数：编外人员数主要部门及各部门人数：辖区人口：辖区面积：平方公里d.上一年度的财政预算状况l 收入：l 支出：l 赤字状况e.本级政府优先发展的政策领域lf.管辖地区的现状、问题、

7、原因（教育、医疗保健、环境、经济、社会等）以及相关对策，并说明申请该项目的必要性B申请机构的性质非政府组织a.贵组织的业务主管部门、登记部门：正式员工人数：志愿人员人数：收入构成状况（经费来源）成立宗旨：从事的主要活动范围及业绩:C申请机构及项目的性质学校/研究机构学校人员构成： 教师人数： 学生人数（男女人数分别为）：其中：住宿生人数（男女人数分别为）： 其中：正式教师人数：高级职称人数： 临时教师人数：中级职称人数： 非教师职工人数： 初级职称人数：学校/研究所的分类小学 初中 高中 大学 培训机构 研究所其他，请注明学校/研究机构现状l 年级数l 班级数l 教室间数 l 教室面积（平方米

8、）l 除教室外有无以下设施，如有，请在后面注明数量与面积（平方米） 图书馆 食堂 教师办公室 视听室（电教室） 理科实验室 语音室 音乐教室 运动场 其他（学生宿舍、实验基地等）财政状况年收入：年支出：每名学生年学杂费总额：每名学生的教育支出额：每名学生年宿舍费总额：教师的人均工资：管辖区内村落数目以及离学校最远村落的距离：发展所面临的问题、原因以及相关对策。并说明申请该项目的必要性D申请机构及项目的性质医院及其他医疗机构医疗机构的类别 医院/卫生院 妇幼保健所 诊所 儿童医疗所成立时间机构规模 医生人数：护士人数： 其他职工人数：床位数：高级职称：中级职称：初级职称：医疗服务状况 年门诊量：

9、急诊数量 医生与患者比例 护士与患者比例 医生与护士比例所在地区的地区病及原因：拥有的主要医疗器材及使用情况：医疗水平g.发展所面临的主要问题、原因及相关对策，并着重说明申请该项目的必要性四、申请项目的基本内容项目实施所需时间：（项目必须在签署赠款合同后1年内完成）项目总预算：其中申请援助金额审计费用地方配套3.项目配套资金如何落实（请附上相关单位的配套资金承诺证明）：4.项目所在地周边主要城市距离交通手段所需时间1）从广州到XX市（有机场的城市）2）从XX市到YY市中心3）YY市中心到ZZ县4）ZZ县到当地5. 项目预算明细表l 请附上3家以上工程施工或提供器材单位的报价单l 同一项内容不能同时列入援助金额和地方配套，要清楚列明将地方配套资金与援助资金分开l 300万日元（相当于20万人民币左右）以上的利民工程项目必须接受事后审计。审计费用包含在利民工程的援助资金中。如下图：内容援助金额县建筑工程公司土方工程95,000砌筑工程118,000钢筋混泥工程368,000装饰工程102,000水电安装45,300税金13,000审计费8,000749,300634,300115,000注:每个项目的援助限额为1,000万日元（目前约合65万人民币），但实际援助金额会因汇率的浮动而变动。施工单位名称