最好用电脑填写文档格式.doc
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邮编：
主要联系人
联系人
将出席赠款合同签字仪式的单位与个人
姓名：
（先生/女士）
（先生/女士）
职务：
手机：
其他说明：
（若最熟悉项目情况的人和上述联系人不同时，请填写）
填表日期：
年月日
盖章：
项目概述:
例）
●●镇位于▲▲县东南部，距离县城27公里，是省级贫困县。
下辖66个自然村、总人口为17758人，总面积为89平方公里，地处丘陵地带，土地贫瘠，经济落后，农民基本仅靠种植、出售水稻、花生等短期经济作物作为主要收入。
2008年镇财政收入为166.7万元，财政支出为360.3万元，农民年人均收入为1，404元。
（学生宿舍项目）
●●镇中学创办于1965年，施教区包括■■、■■、■■的三个行政村，是所重点中学。
现有教职员工94人，学生1698人（男生806人，女生892人），20个班，其中1年级609人，2年级569人，3年级520人。
该校共有3幢学生宿舍，其中建于1970年三层共24间的男生宿舍楼由于今年5、6月的普降暴雨影响，致使该宿舍严重受损，而被定为D级危房。
今年7月拆除后，造成410名男生无宿舍可住，目前暂时把教室改为宿舍使用。
在现有的两幢宿舍的每个房间摆放了3张上下铺的床共6个床位，但却住了18名学生，部分学生是两人挤睡1张床。
为此，我们希望日本国政府能援助修建新的学生宿舍（6层钢混结构、1,900平米、54室、配有独立洗手间），总预算金额为369372元人民币，其中我们申请贵国政府援助328752元人民币用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。
新宿舍楼建成后可解决432为学生的住宿问题，极大改善学校办学条件。
（教学楼项目）
●●小学创办于1961年，施教区包括■■、■■、■■的三个行政村，现有教师16人，学生604人，10个教学班。
现有的教学楼是建于1961年，砖木结构的两层式建筑，内外墙壁剥落，有裂缝，已被定为C级危房。
08年由于雪灾的影响，使屋顶瓦片跌落房屋受损。
为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新教学楼（3层钢混结构、539平米、6室）。
总预算金额为369372元人民币,用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。
新教学楼建成后，学生们将可在崭新、安全的教学楼内学习。
（卫生院项目）
●●镇卫生院是●●镇内唯一的一所综合性卫生院，现有员工19人；
床位15张，设有13个科室与手术室。
●●镇目前约有2.5万人口，而卫生院的服务辐射至周边地区，医疗服务总人口达4.5万人。
该院现使用的建筑物面积狭小，并且已破烂不堪，墙体断裂和坍塌，经▲▲县安委会检查后将其列为危房。
工作用房面积狭小，无法为群众提供便利的就医条件。
今年2月份，▲▲县遭受了百年一遇的冰雪灾害，●●镇在此次灾害中受到严重损害，其中●●镇卫生院受灾尤其严重，房屋倒塌二百多平方米，损坏一千多平方米，因此当地迫切希望尽快开展重建工作。
为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新的门诊、住院综合大楼（4层钢混结构、1，440平米、46个房间）。
总预算金额为684870元人民币，其中▲▲县政府拨款684870元人民币。
项目完成后，该镇及周边群众将可享受到更好的医疗服务。
二、项目执行机构
注：
如申请机构与执行机构不相同时，请填写项目执行机构的信息（如学校、卫生院等）
机构名称:
XX学校/XX卫生院
手机
通信地址：
项目主管:
（先生/女士）
财务负责人:
联系人:
三、项目申请机构的其他信息
此前有无接受其他国外机构的援助，若有请按时间由近及远的顺序填写最近的4个。
起止时间
援助机构
金额
项目名称
1．
2．
3．
4．
申请机构性质
请在相应栏内打勾并转填写相应的附加表格
□地方政府/政府职能部门
（请填A表）
□学校/研究机构
（请填B表）
□医院以及其他医疗机构
（请填C表）
□非政府组织，如社会团体、学会、协会、民办非事业单位
（请填D表）
如申请机构为地方政府/政府职能部门或非政府组织，但同时该项目性质又属于学校/研究机构、医院及其他医疗机构时，请同时填写A（或B）与C（或D）表格。
A．申请机构性质——地方政府、政府职能部门
a.
申请机构属于
□省/直辖市/自治区人民政府
□地市级人民政府
□县/州/市人民政府
□乡/镇政府
□政府职能部门
□外事办公室□教育局□卫生局□其它
b.
成立时间：
c.
在编职员数：
编外人员数
主要部门及各部门人数：
●
辖区人口：
辖区面积：
平方公里
d.
上一年度的财政预算状况
l收入：
l支出：
l赤字状况
e.
本级政府优先发展的政策领域
l
f.
管辖地区的现状、问题、原因（教育、医疗保健、环境、经济、社会等）以及相关对策，并说明申请该项目的必要性
B．申请机构的性质——非政府组织
a.
贵组织的业务主管部门、登记部门：
正式员工人数：
志愿人员人数：
收入构成状况（经费来源）
成立宗旨：
从事的主要活动范围及业绩:
C．申请机构及项目的性质——学校/研究机构
学校人员构成：
教师人数：
学生人数（男女人数分别为）：
其中：
住宿生人数（男女人数分别为）：
其中：
正式教师人数：
高级职称人数：
临时教师人数：
中级职称人数：
非教师职工人数：
初级职称人数：
学校/研究所的分类
□小学□初中□高中□大学□培训机构□研究所
□其他，请注明
学校/研究机构现状
l年级数
l班级数
l教室间数
l教室面积（平方米）
l除教室外有无以下设施，如有，请在后面注明数量与面积（平方米）
□图书馆
□食堂
□教师办公室
□视听室（电教室）
□理科实验室
□语音室
□音乐教室
□运动场
□其他（学生宿舍、实验基地等）
●财政状况
年收入：
年支出：
每名学生年学杂费总额：
每名学生的教育支出额：
每名学生年宿舍费总额：
教师的人均工资：
●管辖区内村落数目以及离学校最远村落的距离：
发展所面临的问题、原因以及相关对策。
并说明申请该项目的必要性
D．申请机构及项目的性质——医院及其他医疗机构
医疗机构的类别
□医院/卫生院
□妇幼保健所
□诊所
□儿童医疗所
成立时间
机构规模
医生人数：
护士人数：
其他职工人数：
床位数：
高级职称：
中级职称：
初级职称：
医疗服务状况
●年门诊量：
急诊数量
●医生与患者比例
●护士与患者比例
●医生与护士比例
所在地区的地区病及原因：
拥有的主要医疗器材及使用情况：
医疗水平
g.
发展所面临的主要问题、原因及相关对策，并着重说明申请该项目的必要性
四、申请项目的基本内容
项目实施所需时间：
（项目必须在签署赠款合同后1年内完成）
项目总预算：
其中申请援助金额
审计费用
地方配套
3.
项目配套资金如何落实（请附上相关单位的配套资金承诺证明）：
4.
项目所在地
周边主要城市
距离
交通手段
所需时间
1）从广州到XX市（有机场的城市）
2）从XX市到YY市中心
3）YY市中心到ZZ县
4）ZZ县到当地
5.项目预算明细表
l请附上3家以上工程施工或提供器材单位的报价单
l同一项内容不能同时列入援助金额和地方配套，要清楚列明将地方配套资金与援助资金分开
l300万日元（相当于20万人民币左右）以上的利民工程项目必须接受事后审计。
审计费用包含在利民工程的援助资金中。
如下图：
内容
援助金额
×
县×
建筑工程公司
土方工程
95,000
砌筑工程
118,000
钢筋混泥工程
368,000
装饰工程
102,000
水电安装
45,300
税金
13,000
审计费
8,000
749,300
634,300
115,000
注:
每个项目的援助限额为1,000万日元（目前约合65万人民币），但实际援助金额会因汇率的浮动而变动。
施工单位名称
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