病人入院护理评估表1Word格式.docx

1、 资料来源; 资料可靠程度： 入院类型： 门诊 急诊 转入（来自医院或科室 ） 入院方式： 步行 扶走 轮椅 平车 其他 入院处置： 沐浴 更衣 未处置 入院介绍： 住院须知 对症宣教 饮食 作息制度 探陪制度 其他 主诉： 现时健康史： 目前用药情况： 无/有 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 既往健康史： 既往健康状况： 良好/一般/较差 患病史： 无/有 住院史： 手术史： 外伤史： 过敏史： 个人史 月经史： 初潮 岁 行经期（天） 末次月经日期 绝经年龄 岁 月经周期（天） 结婚年龄： 夫妻关系： 生育史： 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家族健康

2、史 父： 健在/患病 /已故（死因） 母： 健在/患病 /已故（死因） 兄弟姐妹： 子女及其他： 系统回顾 自觉健康状况： 良好 一般 较差 差 既往病史： 无 有： 家族史 ： 过敏史 ： 药物： 无 不详 有： 食物： 吸烟： （ 年， 平均 支/日， 戒烟： 未 已 年） 饮酒： （ 年， 平均 两/日， 戒酒： 未 已 年） 药物依赖/药瘾/吸毒： 无 有（名称 ， 剂量 /日， 年） 环境中危险因素： 遵从医护计划健康指导： 完全遵从 部分遵从 不遵从（原因 ） 寻求促进健康的行为： 对疾病的认识： 完全认识 部分认识 不认识 膳食种类： 普通膳食 软食 半流质 流质 禁食 治疗膳食

3、 健康感知/健康管理型态 Health perception and health management 饮食习惯： 偏食： 忌食： 其他： 食欲： 正常 亢进（ 天） 减退（ 天） 进食方式： 正常 亢进 鼻饲 空肠造瘘 全静脉营养 其他 饮水： 正常多饮（ ml/日） 限制饮水（ ml/日） 近 6 个月内体重变化： 无 增加（ kg） 减少（ kg） 咀嚼困难： 无 有（原因： ） 吞咽困难： ） 营养/代谢型态 Nutrition And metabolism 排泄型态 elimination 排便： 次/d 颜色： 性状： 便秘（1 次/ 日） 腹泻（ 次/日） 失禁（ 次/日） 造

4、瘘（类型 能否自理： 能 否） 应用泻剂 ： 排尿： 量： ml/d 尿失禁（ 级） 排尿困难 尿路刺激征 留置尿管 膀胱造瘘 引流： 无 有（类型： ml） 生活自理能力： 项目 01 234进食/饮水 沐浴 穿衣/洗澡 如厕 床上活动 转位 走动 上下楼梯 购物 烹饪 理家 0=能够独立完成 1=须借助辅助用具才能完成 2=需有他人帮助才能完成 3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成 4=自己不能完成， 完全依赖他人帮助 辅助用具： 手杖 拐杖 轮椅 助行器 义肢 其他 活动/运动 型态 activity and exercise 活动耐力： 正常 容易疲劳 呼吸困难 吸氧 睡眠： 正常

5、入睡困难 多梦 早醒 失眠 午睡： 无 有（ ） 休息后精力是否充沛： 是 否（原因 ） 辅助睡眠： （ ） 疼痛： 无 有（部位： ； 性质： 程度： 持续时间： ） 辅助药物 无 有（有效 无效） 视力： 正常 近视 远视 失明（左眼 右眼） 听力： 正常 耳鸣 减退（左耳 右耳） 耳聋（左耳 右耳） 味觉： 正常 减退 缺失 其他： 记忆力： 良好 减退（短时记忆 长时记忆） 丧失 注意力： 正常 分散 语言能力： 正常 失语 构音困难 定向力： 正常 障碍 对自我的看法： 满意 不满意 其他： 睡眠/休息 型态 sleep and rest 认知/与感知型态 Cognition and

6、 perception 自我概念 型态 self-concept 情绪： 焦虑 恐惧 绝望 抑郁 其他： 就业情况： 家庭功能： 正常 异常 家庭结构： 家庭关系： 和谐 紧张 社会交往情况： 正常 较少 回避 角色适应： 良好 角色冲突 角色缺如 角色强化 角色消退 经济状况： 良好 一般 较差 角 色 / 关 系型态 Roles and relation- Ships 性/生殖型态 Sexuality 性生活： 正常 障碍 月经： 正常 紊乱 痛经 绝经 经量： 正常 一般 多 持续时间： 孕次： 产次： And reproductio-n 对疾病和住院的反映： 否认 适应 依赖 过去一年

7、内重要生活事件： 无 有（ ） 支持系统： 照顾者： 胜任 勉强 不胜任 家庭应对： 忽视 能满足 过于关心 宗教信仰： 无 佛教 基督教 天主教 其他： 压力/应对 型态 Stress and coping 价值/信念 型态 Values and beliefs 身体评估 体温： 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg 身高： cm 体重： kg 全身状况： 意识状况： 清晰 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 营养： 良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶液质 面容： 正常 病容（类型： ） 体位： 自动体位 被动体位 强迫体位（类型： ） 步态： 正常 异常（类型： ） 皮肤

8、粘膜： 颜色： 正常 发红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素脱失 湿度： 正常 潮红 干燥 温度： 热 冷 弹性： 正常 降低 完整性： 完整皮疹皮下出血（部位及分布： ） 压疮： 无 有（描述： ） 水肿： ） 瘙痒： ） 淋巴结： 正常 肿大（描述： ） 头部： 眼睑： 正常 水肿 结膜： 正常 水肿 出血 充血 巩膜： 正常 黄染 瞳孔： 正常 异常（描述： ） 对光反射： 正常 迟钝 消失 口唇： 红润 发绀 苍白 疱疹 唇裂 口唇粘膜： 正常 出血点 溃疡 其它（ ） 牙齿： 完好 缺失（ ） 义齿（ ） 颈部： 颈强直： 无 有 颈静脉： 正常 怒张 气管： 居中 偏移（描述： ）

9、 肝颈静脉反流征： 阴性 阳性 胸部： 呼吸方式： 自主呼吸 机械呼吸 简易呼吸器辅助呼吸 呼吸节律： 规则 不规则（描述： ） 呼吸困难： 无 轻度 中度 重度 极重度 呼吸音： ） 啰音： ） 心率： 次/分 心律： 齐 不齐（描述： ） 杂音： ） 腹部： 外形： 正常 膨隆 凹陷 胃型 肠型 腹肌紧张： ） 压痛： ） 反跳痛： ） 肝肿大： ） 移动性浊音： 阴性 阳性 肠鸣音： 正常 亢进 减弱 消失 肛门直肠： 未查 正常 异常（描述： ） 生殖器官： ） 脊柱四肢： 脊柱： 正常 畸形（描述： ） 活动： 正常 受限 四肢： 正常 受限 神经系统： 肌张力： 正常 增强 减弱 肌力： 级 肢体瘫痪： ） Babinski 征： 无 有 其他辅助检查结果 初步护理诊断（护理问题） 护士签名：