病人入院护理评估表1Word格式.docx

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资料来源;

资料可靠程度：

入院类型：

□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：

□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：

□沐浴□更衣□未处置入院介绍：

□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他主诉：

现时健康史：

目前用药情况：

无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：

既往健康状况：

良好/一般/较差患病史：

无/有住院史：

手术史：

外伤史：

过敏史：

个人史月经史：

初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：

夫妻关系：

生育史：

妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父：

健在/患病/已故（死因）母：

健在/患病/已故（死因）兄弟姐妹：

子女及其他：

系统回顾自觉健康状况：

□良好□一般□较差□差既往病史：

□无□有：

家族史：

过敏史：

药物：

□无□不详□有：

食物：

吸烟：

（年，平均支/日，戒烟：

□未□已年）饮酒：

（年，平均两/日，戒酒：

□未□已年）药物依赖/药瘾/吸毒：

□无□有（名称，剂量/日，年）环境中危险因素：

遵从医护计划健康指导：

□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：

对疾病的认识：

□完全认识□部分认识□不认识膳食种类：

□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食健康感知/健康管理型态Healthperceptionandhealthmanagement饮食习惯：

□偏食：

□忌食：

□其他：

食欲：

□正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：

□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：

□正常□多饮（ml/日）□限制饮水（ml/日）近6个月内体重变化：

□无□增加（kg）□减少（kg）咀嚼困难：

□无□有（原因：

）吞咽困难：

）营养/代谢型态NutritionAndmetabolism排泄型态elimination排便：

次/d颜色：

性状：

□便秘（1次/日）□腹泻（次/日）□失禁（次/日）□造瘘（类型能否自理：

□能□否）应用泻剂：

排尿：

量：

ml/d□尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：

□无□有（类型：

ml）生活自理能力：

项目01234进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家0=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助辅助用具：

□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动/运动型态activityandexercise活动耐力：

□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠：

□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：

□无□有（）休息后精力是否充沛：

□是□否（原因）辅助睡眠：

（）疼痛：

□无□有（部位：

；

性质：

程度：

持续时间：

）辅助药物□无□有（□有效□无效）视力：

□正常□近视□远视□失明（□左眼□右眼）听力：

□正常□耳鸣□减退（□左耳□右耳）□耳聋（□左耳□右耳）味觉：

□正常□减退□缺失□其他：

记忆力：

□良好□减退（□短时记忆□长时记忆）□丧失注意力：

□正常□分散语言能力：

□正常□失语□构音困难定向力：

□正常□障碍对自我的看法：

□满意□不满意□其他：

睡眠/休息型态sleepandrest认知/与感知型态Cognitionandperception自我概念型态self-concept情绪：

□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他：

就业情况：

家庭功能：

□正常□异常家庭结构：

家庭关系：

□和谐□紧张社会交往情况：

□正常□较少□回避角色适应：

□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退经济状况：

□良好□一般□较差角色/关系型态Rolesandrelation-Ships性/生殖型态Sexuality性生活：

□正常□障碍月经：

□正常□紊乱□痛经□绝经经量：

□正常□一般□多持续时间：

孕次：

产次：

Andreproductio-n对疾病和住院的反映：

□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件：

无□有□（）支持系统：

照顾者：

□胜任□勉强□不胜任家庭应对：

□忽视□能满足□过于关心宗教信仰：

□无□佛教□基督教□天主教□其他：

压力/应对型态Stressandcoping价值/信念型态Valuesandbeliefs身体评估体温：

℃脉搏：

次/分呼吸：

次/分血压：

mmHg身高：

cm体重：

kg全身状况：

意识状况：

□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：

□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质面容：

□正常□病容（类型：

）体位：

□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：

）步态：

□正常□异常（类型：

）皮肤粘膜：

颜色：

□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：

□正常□潮红□干燥温度：

□热□冷弹性：

□正常□降低完整性：

□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：

）压疮：

□无□有（描述：

）水肿：

）瘙痒：

）淋巴结：

□正常□肿大（描述：

）头部：

眼睑：

□正常□水肿结膜：

□正常□水肿□出血□充血巩膜：

□正常□黄染瞳孔：

□正常□异常（描述：

）对光反射：

□正常□迟钝□消失口唇：

□红润□发绀□苍白□疱疹□唇裂口唇粘膜：

□正常□出血点□溃疡□其它（）牙齿：

□完好□缺失（）□义齿（）颈部：

颈强直：

□无□有颈静脉：

□正常□怒张气管：

□居中□偏移（描述：

）肝颈静脉反流征：

□阴性□阳性胸部：

呼吸方式：

□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：

□规则□不规则（描述：

）呼吸困难：

□无□轻度□中度□重度□极重度呼吸音：

）啰音：

）心率：

次/分心律：

□齐□不齐（描述：

）杂音：

）腹部：

外形：

□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型腹肌紧张：

）压痛：

）反跳痛：

）肝肿大：

）移动性浊音：

□阴性□阳性肠鸣音：

□正常□亢进□减弱□消失肛门直肠：

□未查□正常□异常（描述：

）生殖器官：

）脊柱四肢：

脊柱：

□正常□畸形（描述：

）活动：

□正常□受限四肢：

□正常□受限神经系统：

肌张力：

□正常□增强□减弱肌力：

级肢体瘫痪：

）Babinski征：

□无□有其他辅助检查结果初步护理诊断（护理问题）护士签名：