1、 男 女 年龄： 岁 民族（国籍）： 职业： 婚否： 婚住址或单位： 联系电话：出诊现场地点： 现场联系电话：主诉： 病史提供者：（本人 家属 他人）现病史： 既往史：高血压 冠心病 糖尿病 其他： 过敏史：不详 无 有 过敏原及表现： 体格检查T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg患者面色： 正常 潮红 发绀 苍白 黄疸 青灰 紫绀：无 轻 中 重患者意识： 清楚 嗜睡 深昏迷 丧失 扁桃体肿大：无 度 度 度巩膜黄疸： 无 有 瞳孔： 左 mm 右 mm 对光反射：有 无颈阻： 有 无 气管移位： 无 偏左 偏右 颈静脉：正常 充盈（胸部）：呼吸动度及节律 正常 异常 停止
2、 心界：正常 扩大心音： 有力 低钝 杂音 消失 心律：整齐 不齐干鸣音：无 左 右 双肺 湿鸣音：无 左 右 双肺（腹部）：腹部压痛 无 有 部位：（ ） 肌紧张：有 无 反跳痛：有 无肝脾肿大： 有 无 移动性浊音： 有 无 肠鸣音： 有 无 亢进脊柱四肢畸形： 有 无 病理反射及其他情况： 专科情况辅助检查初步诊断病情判断轻 中 重 危 死亡途中监测：正常 异常表现：急救措施开放气道（手法 置管 环甲膜穿刺） 吸氧 吸痰 呼吸辅助（气囊 呼吸机）心电监护 胸穿 腹穿 洗胃 建立静脉通道 包扎止血 外固定 电击复律 CPCR开始时间： CPCR结束时间： 其它：具体治疗/用药急救转归： 显著有效 有效 无变化 恶化 死亡 （在家中 在现场 在途中）接到指令时间： 20 年 月 日 时 分 出诊时间： 月 日 时 分到达现场时间： 20 年 月 日 时 分 离开现场时间：送达目的时间： 20 年 月 日 时 分 返回医院时间：病历完成时间：20 年 月 日 时 分 病历完成者签字： 出诊医生： 出诊护士： 出诊驾驶员：送达医院及科室：交接时病情： T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg交接时患者神志： 清楚 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 病情稳定 其他需要交接的情况：交诊医生签字： 接诊医护人员签字：
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