1、辅助治疗1)T3N0M0 微卫星稳定/错配修复完整(MSS/pMMR ),没有高危 特征:卡培他滨和5-FU/亚叶酸钙方案辅助化疗时程为6个月。2) T3N0M0伴复发高危因素或T4N0M0 ( MSS/pMMR ):卡培他 滨,5-FU/亚叶酸钙和FOLFOX辅助化疗时程为6个月,CAPEOX辅 助化疗时程为3个月。3)T1-3N1 (m期低危):FOLFOX时程为36个月,6个月的1类 推荐移除。4)T4N1-2 ;任何TN2 ( HI期高危):CAPEOX时程为36个月,6 个月的1类推荐移除。FOLFOX时程为6个月,1类推荐移除。5 )复发高危因素除高度微卫星不稳定(MSI-H )夕
2、卜:除了低分 化/未分化,淋巴管/血管侵犯,肠梗阻,检出淋巴结12枚,神经侵 犯,局部穿孔,边缘接近、不确定或阳性外,增加肿瘤出芽。6 )注释修改:由于未能证实CAPEOX 3个月对比6个月的非劣效,3 个月和6个月CAPEOX的5年生存(OS )率数值上近似(82.1% vs 81.2% ;你=0.96 ),而毒性减少,这些结果支持在大部分HI期结肠 癌患者中,CAPEOX辅助治疗3个月可行。T1-3N1 ( HI期低危)结 肠癌患者中,3个月CAPEOX的无病生存期(DFS )不劣于6个月; 而3个月对比6个月FOLFOX的非劣效未能证实。对于T4N1-2或任 何T、N2 ( HI期高危)
3、的结肠癌患者,3个月FOLFOX方案的DFS 劣于6个月FOLFOX,而3个月CAPEOX对比6个月CAPEOX的非 劣效未能证实,接受3个月治疗患者的3级以上神经毒性低于6个月 方案(FOLFOX 是 3% vs 16% ; CAPEOX 是 3% vs 9% )。更新要点3 :可切除同时肝和/或肺转移1)辅助治疗时间框修改,围手术期治疗6个月。2)治疗选择增加:考虑纳武利尤单抗士伊匹木单抗或帕博利珠单抗(优 选)之后同时或分期行结肠和转移灶切除仅限错配修复缺失(dMMR/MSI-H )。但是注释中说明,免疫治疗数据有限,早期进 展风险可能高于化疗。更新要点4:不可切除的异时性转移过去12个
4、月内进行过FOLFOX/CAPEOX辅助治疗者,接受帕博利珠 单抗治疗注明为”仅适用于dMMR/MSI-H”。更新要点5 :影像学原则初始分期时PET/CT的作用更新。PET/CT并不常规应用,但是经过选 择考虑行影像学指导的肝部治疗(如消融,放射栓塞等)患者可以行 PET/CT检查。如果考虑肝部治疗或手术,肝脏强化MRI优于CT,而 将强化MRI优于PET/CT的描述去除。监测方面,影像学指导肝部治 疗结束后,PET/CT可考虑用于反应评估和监测肝部复发。更新要点6:病理评估1第8版AJCC癌症分期手册将肿瘤细胞丛直径0.2 mm且2 mm , 或1020个肿瘤细胞成簇定义为微转移,推荐微转
5、移可视为标准阳性 淋巴结(pN+ )。2 ) KRAS , NRAS和BRAF突变检测:通过免疫组化(IHC )行BRAF V600E突变检测也增加为一种选择。3) MSI/MMR检测:正常应存在阳性染色蛋白,染色阴性或丢失蛋 白染色则为异常。IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行 进一步基因检测(未观察到表达蛋白的基因突变)。检测到异常MLH1 IHC后应进行BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化检测。存在 BRAF V600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症。更新要点7:手术原则由于残余肝体积不足而导致肝转移灶不能理想切除时,可考虑使用术 前门静脉栓塞,分期肝切除或
6、钮-90放射栓塞。更新要点8:进展期或转移性疾病的全身治疗1)适合高强度治疗的患者增加初治治疗选择:纳武利尤单抗士伊匹木 单抗(仅限dMMR/MSI-H患者),帕博利珠单抗注明为 dMMR/MSI-H的优选方案。2)不适合行高强度治疗的患者,增加Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki ( HER2扩增,RAS和BRAF野生型)治疗选择。注释说明,经过HER2靶向治疗后具有部分活性,由于具有肺毒性 (2.6%死于间质性肺炎),不适合用于具有基础肺疾病的患者。)后线治疗中,曲氟尿昔+替匹唯嚏方案修改为曲氟尿昔+替匹 唯嚏士贝伐珠单抗”。4 )增加FOLFOXIRI +西妥昔
7、单抗,FOLFOXIRI +帕尼单抗,曲氟尿昔 +替匹密1定士贝伐珠单抗和Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki的剂 量推荐。结合指南的结肠癌诊疗规范小结诊断结肠镜,活检,MMR/MSI检测,考虑腹部/盆腔MRI ,胸部/腹部/ 盆腔CT,血常规,生化,CEA ,合适患者行生育风险讨论和咨询。晚 期肿瘤除了以上检查外,还应行RAS/BRAF突变,HER2扩增检测, 考虑PET/CT检查,对于肝转移灶潜在可切除,行肝脏MRI。治疗1)适合手术切除者手术。大块淋巴结转移或临床T4b期考虑FOLFOX 或CAPEOX新辅助治疗后手术。对于无高危因素的T3N0M0疾病可 考虑辅
8、助化疗,高危T3N0M0行辅助化疗。B期行辅助化疗。2)不可切除或不适合手术,5-FU输注+放疗或卡培他滨+放疗,之后 评估是否转化为可切除疾病,行手术士术中放疗,或全身治疗。3)存在同时性可切除肝和/或肺转移,同步切除,或新辅助治疗后同 时或分期切除,或结肠切除,化疗23月后分期切除转移灶,对于 dMMR/MSI-H患者考虑免疫新辅助治疗。术后行辅助化疗。不可切 除肝和/或肺转移行全身治疗,每2个月再评估手术可能性,如果转化 为可切除,切除后化疗;依旧不可切除者继续全身治疗。4)可切除异时性转移,如果未行化疗,可直接切除或新辅助治疗23 个月后切除,之后化疗或观察。接受过奥沙利钳为基础化疗方
9、案者, 术后可考虑观察,或行化疗。对于不可切除的异时性转移,如果12 月内行过FOLFOX/CAPEOX辅助化疗,可以行伊立替康为基础的方 案化疗,每2个月评估是否转化。辅助治疗超过12个月者,可以选 择任何全身治疗方案。5)进展期或转移性疾病,则根据 MMR/MSI状态和 KRAS/NRAS/BRAF/HER2扩增选择全身治疗方案。如化疗士贝伐珠单 抗,化疗+西妥昔单抗/帕尼单抗(KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半 结肠),免疫治疗(dMMR/MSI-H ),曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉 帕替尼,或 Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki ( HER2 扩增, RAS/BRAF 野生型)。
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