NCCN结肠癌指南V版更新主要内容(全文)Word文档下载推荐.docx
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辅助治疗
1 )T3N0M0[微卫星稳定/错配修复完整(MSS/pMMR),没有高危特征]:
卡培他滨和5-FU/亚叶酸钙方案辅助化疗时程为6个月。
2 )T3N0M0伴复发高危因素或T4N0M0(MSS/pMMR):
卡培他滨,5-FU/亚叶酸钙和FOLFOX辅助化疗时程为6个月,CAPEOX辅助化疗时程为3个月。
3)T1-3N1(m期低危):
FOLFOX时程为3~6个月,6个月的1类推荐移除。
4)T4N1-2;
任何TN2(HI期高危):
CAPEOX时程为3~6个月,6个月的1类推荐移除。
FOLFOX时程为6个月,1类推荐移除。
5)复发高危因素[除高度微卫星不稳定(MSI-H)夕卜]:
除了低分化/未分化,淋巴管/血管侵犯,肠梗阻,检出淋巴结<12枚,神经侵犯,局部穿孔,边缘接近、不确定或阳性外,增加肿瘤出芽。
6)注释修改:
由于未能证实CAPEOX3个月对比6个月的非劣效,3个月和6个月CAPEOX的5年生存(OS)率数值上近似(82.1%vs81.2%;
你=0.96),而毒性减少,这些结果支持在大部分HI期结肠癌患者中,CAPEOX辅助治疗3个月可行。
T1-3N1(HI期低危)结肠癌患者中,3个月CAPEOX的无病生存期(DFS)不劣于6个月;
而3个月对比6个月FOLFOX的非劣效未能证实。
对于T4N1-2或任何T、N2(HI期高危)的结肠癌患者,3个月FOLFOX方案的DFS劣于6个月FOLFOX,而3个月CAPEOX对比6个月CAPEOX的非劣效未能证实,接受3个月治疗患者的3级以上神经毒性低于6个月方案(FOLFOX是3%vs16%;
CAPEOX是3%vs9%)。
更新要点3:
可切除同时肝和/或肺转移
1 )辅助治疗时间框修改,围手术期治疗6个月。
2 )治疗选择增加:
考虑纳武利尤单抗士伊匹木单抗或帕博利珠单抗(优选)之后同时或分期行结肠和转移灶切除[仅限错配修复缺失
(dMMR/MSI-H)]。
但是注释中说明,免疫治疗数据有限,早期进展风险可能高于化疗。
更新要点4:
不可切除的异时性转移
过去12个月内进行过FOLFOX/CAPEOX辅助治疗者,接受帕博利珠单抗治疗注明为”仅适用于dMMR/MSI-H”。
更新要点5:
影像学原则
初始分期时PET/CT的作用更新。
PET/CT并不常规应用,但是经过选择考虑行影像学指导的肝部治疗(如消融,放射栓塞等)患者可以行PET/CT检查。
如果考虑肝部治疗或手术,肝脏强化MRI优于CT,而将强化MRI优于PET/CT的描述去除。
监测方面,影像学指导肝部治疗结束后,PET/CT可考虑用于反应评估和监测肝部复发。
更新要点6:
病理评估
1第8版AJCC癌症分期手册将肿瘤细胞丛直径>0.2mm且《2mm,或10~20个肿瘤细胞成簇定义为微转移,推荐微转移可视为标准阳性淋巴结(pN+)。
2)KRAS,NRAS和BRAF突变检测:
通过免疫组化(IHC)行BRAFV600E突变检测也增加为一种选择。
3 )MSI/MMR检测:
正常应存在阳性染色蛋白,染色阴性或丢失蛋白染色则为异常。
IHC检测到丢失任何MMR基因蛋白表达后需要行进一步基因检测(未观察到表达蛋白的基因突变)。
检测到异常MLH1IHC后应进行BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化检测。
存在BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化应考虑散发癌症。
更新要点7:
手术原则
由于残余肝体积不足而导致肝转移灶不能理想切除时,可考虑使用术前门静脉栓塞,分期肝切除或钮-90放射栓塞。
更新要点8:
进展期或转移性疾病的全身治疗
1 )适合高强度治疗的患者增加初治治疗选择:
纳武利尤单抗士伊匹木单抗(仅限dMMR/MSI-H患者),帕博利珠单抗注明为dMMR/MSI-H的优选方案。
2 )不适合行高强度治疗的患者,增加Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki(HER2扩增,RAS和BRAF野生型)治疗选择。
注释说明,经过HER2靶向治疗后具有部分活性,由于具有肺毒性(2.6%死于间质性肺炎),不适合用于具有基础肺疾病的患者。
③)后线治疗中,曲氟尿昔+替匹唯嚏方案修改为"
曲氟尿昔+替匹唯嚏士贝伐珠单抗”。
4)增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗,FOLFOXIRI+帕尼单抗,曲氟尿昔+替匹[]密[1定士贝伐珠单抗和Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki的剂量推荐。
结合指南的结肠癌诊疗规范小结
诊断
结肠镜,活检,MMR/MSI检测,考虑腹部/盆腔MRI,胸部/腹部/盆腔CT,血常规,生化,CEA,合适患者行生育风险讨论和咨询。
晚期肿瘤除了以上检查外,还应行RAS/BRAF突变,HER2扩增检测,考虑PET/CT检查,对于肝转移灶潜在可切除,行肝脏MRI。
治疗
1 )适合手术切除者手术。
大块淋巴结转移或临床T4b期考虑FOLFOX或CAPEOX新辅助治疗后手术。
对于无高危因素的T3N0M0疾病可考虑辅助化疗,高危T3N0M0行辅助化疗。
B期行辅助化疗。
2 )不可切除或不适合手术,5-FU输注+放疗或卡培他滨+放疗,之后评估是否转化为可切除疾病,行手术士术中放疗,或全身治疗。
3)存在同时性可切除肝和/或肺转移,同步切除,或新辅助治疗后同时或分期切除,或结肠切除,化疗2~3月后分期切除转移灶,对于dMMR/MSI-H患者考虑免疫新辅助治疗。
术后行辅助化疗。
不可切除肝和/或肺转移行全身治疗,每2个月再评估手术可能性,如果转化为可切除,切除后化疗;
依旧不可切除者继续全身治疗。
4 )可切除异时性转移,如果未行化疗,可直接切除或新辅助治疗2~3个月后切除,之后化疗或观察。
接受过奥沙利钳为基础化疗方案者,术后可考虑观察,或行化疗。
对于不可切除的异时性转移,如果12月内行过FOLFOX/CAPEOX辅助化疗,可以行伊立替康为基础的方案化疗,每2个月评估是否转化。
辅助治疗超过12个月者,可以选择任何全身治疗方案。
5 )进展期或转移性疾病,则根据MMR/MSI状态和KRAS/NRAS/BRAF/HER2扩增选择全身治疗方案。
如化疗士贝伐珠单抗,化疗+西妥昔单抗/帕尼单抗(KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半结肠),免疫治疗(dMMR/MSI-H),曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼,或Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki(HER2扩增,RAS/BRAF野生型)。