1、,黑色坏死%红色肉芽%,黄色腐肉%粉色上皮%,head,伤口评估三角伤口床评估,4、感染征象:局部:疼痛、红斑、水肿、局部发热、渗出液、延迟愈合、出血/脆弱肉芽、恶臭、潜行全身系统性:红斑、发热、脓肿/脓液、伤口裂开、蜂窝组织炎、全身不适、WBC计数增加、淋巴管炎,伤口评估三角伤口床评估,5、渗出液程度:干燥湿润低度中度高度无渗出:24小时更换的纱布是干燥的少量渗液:24小时渗出量 5ml,每日更换纱布 1块中等量渗液:24小时渗出量 5-10ml,每日更换纱布 1-3块 大量渗液:24小时渗出量 10ml,每日更换纱布 3块类型:稀薄、浓厚、混浊、脓性(黄色/棕色/绿色)、粉红色/红色气味:
2、无 恶臭,伤口评估三角伤口床评估,6、疼痛NRS评分:,伤口评估三角伤口边缘评估,浸渍:,脱水:,卷边,:,伤口评估三角伤口边缘评估,潜行/窦道:窦道:方位 点方向,深度 cm瘘管:方位 点方向,通向 cm潜行:范围-点方位,深度 cmhead,伤口评估三角伤口周围皮肤评估,伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤:浸渍:-cm表皮脱落:-cm皮肤干燥:-cm,伤口评估三角伤口周围皮肤评估,过度角化:-cm胼胝:-cm湿疹/色素沉着:-cm红肿:-cm,黏膜或皮肤的角质层过度 增厚,可发生在人和动物 的任何部位,俗称老茧:是皮肤长期受压和 摩擦而引起的手、足皮肤局部 扁平角质增生,伤口
3、评估三角处理原则,控制渗液(去除病因、加压疗 法/合适敷料伤口边缘补水(膏剂)清除无活性组织(清除胶)保护肉芽/上皮组织(水胶体敷 料、无边泡沫),控制渗液(去除病因、加压 疗法/合适敷料保护皮肤(例如护肤产品/硅 胶敷料、避免过敏原)补充皮肤水分(润肤剂)清除失活组织(清除),清除失活组织(机械清创、清除胶)控制渗出液(去除病因、加压疗法/合适敷料)控制细菌负载量(抗菌剂:银离子)对伤口床补水(水凝胶)保护肉芽/上皮组织(无粘胶敷料:无边泡沫)伤口床,伤口边缘,伤口是否:,在恶化无变化在改善首次就医伤口周围皮肤,健康宣教,改变生活方式:戒烟、戒酒控制原发病:高血压、糖尿病患处局部护理:保暖、避免局部皮肤损伤、减压患肢锻炼:在医务人员指导下锻炼全身护理目标:辅助翻身、排泄物管理、康复锻炼、营养支持等,感谢聆听,