急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读PPT推荐.pptx

1、时间就是心肌,血流就是生命,Yusuf S,et al.Circulation.1990;82（suppl II）:II-117-II-134.Schr der R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.,11,时间就是心肌,STEMI,溶栓,急诊血管重建（急诊PCI、CABG）,STEMI再灌注方法,证实梗死动脉 血栓栓塞是,STEMI主要原,因,溶栓开始 用于STEM I,溶栓治疗概况,1959年,80年代,90年代,2000年后,溶栓广泛 应用于 STEMI,链激酶首次 用于治疗血栓 栓塞性疾病13,急诊PCI的出 现使溶栓临 床应用有所 下

2、降国外仍有近40%患者 接受溶栓；国内 CREATE研究显示 11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注,溶栓治疗-广泛应用的STEMI再灌注策略,1.Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288 293.,3.Wiviott SD et al.J Am Coll Cardiol 2004;44:783 789.,CAB2.GHas（d%ai D）et al.Eur Heart J 2002;23:1190 12051.0,3.4,欧洲住院STEMI再灌注治疗状况,Widimsky P et al.Eur Heart J 2010;31:

3、943-957,优点：,16,快速、有效、经济、简便易行、无需特殊设备及技术，易于广泛推广,溶栓治疗,溶栓药物的选择,17,溶栓药发展历程,18,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短给药不方便,瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓 速度更快半衰期较长，可静 推给药,19,瑞替普酶替奈普酶注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg.,不同溶栓药物的比较,瑞通立的作用机理,纤维蛋白溶栓机理纤溶酶原r-PA瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维

4、蛋白溶解 酶原（PLG）形成纤溶酶（Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物（FDP），达到溶栓的目的。,去除糖基化结构，进 一步延长半衰期,瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比,（阿替普酶）,（瑞替普酶）溶栓更快速 给药更方便,21,瑞替普酶：推注的速度更快,专一性更强,是t-PA的缺失突,瑞替普酶（reteplase，r-PA）变体，r-PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）527个氨 基酸中的355个氨基酸,突变导致半衰期延长至18min，缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血 浆清除时间延长至18 min,主要特点是半衰期长,适合静脉推注,用药方便,减少用

5、药错误,可用于院前溶栓。r-PA 10 MU 间隔30 min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给 药。90min冠脉造影通畅率（85.2）高于rt-PA（77.2）。,1996:9-15.,Smalling RW,Hanna GP.In:Califf RM,ed.Thrombolytic Therapy:New Standards of Care.Part 1.Weaver WD.Eur Heart J.1996:17（suppl F）:9-15.,23,瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较,分子,半衰期给药方式,Reteplase（rPA）非糖基化小13

6、 16 min静脉注射2次/30 min,Alteplase（tPA）糖基化大3 6 min 90min 静脉滴注,纤维蛋白亲和力纤维蛋白特异性,低高,高高,RAPID-1,临床研究,国内期临床研究,RAPID-2,临床研究,给药方式,Smalling RW et al.Circulation.1995;91:2725-2732,with permission.,瑞替普酶15 MU（单次静推）瑞替普酶10 MU+5 MU 瑞替普酶10 MU+10 MU 阿替普酶100 mg（第一小时60 mg，其中6-10 mg 静推 其余1小时内静滴完，而后以 20 mg/h 静滴2个小时）,研究方法,多中

7、心、随机、平行的临床研究（606例）18-75岁，急性心梗自症状首发时间 6小时,RAPID-1,（血管造影期期国际瑞替普酶剂量探索研究）试验目的-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法 治疗STEMI疗效的评价,RAPID-1有效性结论,Smalling RW et al.Circulation.1995;2725-2732,with permission.,开 通 率%,时间rPA（瑞替普酶）10 MU+10 MU 静脉推注，是最佳的给药剂量,r-PA给药 剂量组：,瑞替普酶三种给药剂量血管开通率（TIMI 2与3级）对比,RAPID-1有效性结论,开 通 率%,时间rPA溶栓作用强于

8、rt-PA Smalling RW et al.Circulation.1995;2725-2732,with permission.27,瑞替普酶最优给药剂量与阿替普酶血管开通率（TIMI 2与3级）对比,rPA最优给药剂量与rt-PATIMI 2与3级和TIMI 3级对比,RAPID-1:60分钟和90分钟开通率,*,开 通 率%,90min,rPA：10MU+10MU;rt-PA：3-h静脉滴注；P0.05 vs rt-PA，*P0.01 vs rt-PArPA（10 MU+10 MU）溶栓作用强于rt-PA Smalling RW et al.Circulation.1995;2725

9、-2732,with permission.28,85.2,66.3,7860min77,瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推一次阿替普酶组：100 mg，静滴90min,Bode C et al.Circulation.1996;94:891-898,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究（324例）18-75岁，急性心梗自症状首发时间6小时,瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注 对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较,RAPID-2,试验目的,给药方式,（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）,RAPID-2有效性结论,Bode C et al.Circula

10、tion.1996;891-898,81.8*,66.1,73.3,83.460min,90min,开 通 率%r-PA：10MU+10MU；加速给药法100mg/90min*P0.01 vs alteplase P0.05 vs alteplaserPA（瑞替普酶）60min 静推的开通率明显优于90加速型阿替普酶静滴的疗效rPA（瑞替普酶）TIMI 3级血流明显高于阿替普酶的TIMI 3级。,31,INJECT试验（n=6010）,International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics（多中心、随机、平行对照临床试验）rPA与链激酶

11、死亡率的比较,受试者为发病12h内AMI患者。试验组予r-PA：对照组予链激酶：150万U静点/60min,（,）%率 亡 死,Adapted from INJECT.Lancet.1995;346:329-336.,6 个月,35 天,12.05%,9.43%,8.90%,11.02%,rPA10 U+10 U（n=2965）,链激酶1.5 MU/60 min（n=2971）,rPA10 U+10 U（n=2965）,链激酶1.5 MU/60 min（n=2971）,14,1210,8,20,64,瑞替普酶组：100 mg，静滴90min,研究方法,随机、开放，随访30天合1年；15059例

12、AMI患者，自症状首发时间30min,比较瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI患者的疗效差异,试验目的,给药方式,GUSTO-III,（全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂开放阻塞性冠状动脉研究-）,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation.2000;102:1761-1765,GUSTO-III 试验结果,30 天死亡率：rt-PA 组：7.2%r-PA 组：7.5%（P=0.54）卒中发生率：rt-PA组：1.64%r-PA 组：1.79%结果：两组疗效和安全性相当,33,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation.2000;1761-1765,试验方法,随机入组瑞通立组与rt-PA组瑞替普酶：静脉推注18mg+18mg rt-PA（阿替普酶）:静脉滴注100mg（加速给药法）以临床判断指征和90分钟冠脉造影判断溶栓效果,入选病例,240例（有效统计224例）ST段抬高的急性心肌梗死患者,试验方法,多中心（12）、随机、单盲、对照、平行的临床研究,国内期临床研究有效性,72.30%,50.90%39.30%,77.30%,96.40%94.60%,20.00%0.0