第三章护理工作制度.docx

1、第三章 护理工作制度第三章 护理工作制度六十八、护理部工作制度（试行）1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；对护理人员技术档案的登记与管理。3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6.

2、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。7. 在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作,年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈；深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。8. 建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9. 定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室传递及至各级各类护士。10. 护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等11. 负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。12. 定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。六十九、病房管理制

3、度（试行）1. 病房护理工作由护士长负责管理。2. 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。4. 定期征求患者及家属意见，改进病房工作5. 保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6. 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。七十、分级护理制度（试行）1. 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四

4、个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2. 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。3. 临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。4.护士实施的护理工作包括：4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；4.3 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.4 提供康复和健康指导。5分级护理原则5.1 特级护理5.1.1 具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 5.1.1.1 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的

5、患者；5.1.1.2 重症监护患者；5.1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者；5.1.1.4 严重外伤和大面积烧伤的患者；5.1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；5.1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；5.1.1.7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。5.1.2 护理包括以下要点：5.1.2.1 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.1.2.3 准确测量24小时出入量；5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措

6、施；5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；5.1.2.6 实施床旁交接班。5.2 一级护理：5.2.1 患者具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：5.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5.2.2 护理包括以下要点：5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护

7、理措施，实施安全措施；5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导5.3 二级护理:5.3.1 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：5.3.1.1 病情稳定，仍需卧床的患者；5.3.1.2 生活部分自理的患者；5.3.1.3 行动不便的老年患者。5.3.2 护理包括以下要点：5.3.2.1 每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；5.3.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.3.2.4 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5.3.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.4 三级护理：5.4.1具备以

8、下情况的患者，可以确定为三级护理：5.4.1.1 生活完全自理，病情稳定的患者；5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。5.4.2 护理包括以下要点：5.4.2.1 每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；5.4.2.2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.4.2.4 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。七十一、病房药品管理制度（试行）1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如

9、发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8. 患者专用的药物，停药后及时退药。9. 病房毒麻药管理要求9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必

10、须交接点清，双方用正楷签全名。9.3 医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0. 9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。11. 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）1. 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。 2. 24小时内通知护理部，由质控员到科室核查

11、。3. 皮肤压伤观察表中应有。3.1 压伤来源中，在科外发生的要填清科室，院外发生要注明医院名称。 3.2 在转归中有出院、转科或死亡，如果转科要填写科名。3.3 皮肤状况应根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明。4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。9. 对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主。七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试

12、行）1. 医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2. 如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3. 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4. 加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5. 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6. 当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48小时内

13、报护理部。7. 护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 8. 发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现要严肃处理。9. 护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。10. 导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“T”管滑脱事件等。七十四、注射室工作制度（试行）1. 注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法。2. 凡各种注射应当按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。3. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。4. 密切观察注射后的情况，若发生

14、注射反应或意外，应当及时进行处置，并通知医生。5. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。6. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。7. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。8. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。七十五、治疗室工作制度（试行）1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4. 毒、麻、

15、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换灭菌一次。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。10. 定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名。11. 注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过4小

16、时）。七十六、换药室工作制度（试行）1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4. 特殊感染用物不得在换药室处理。5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6. 换药室每日紫外线照射消毒2次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8. 做到操作轻柔，流程规范，处置准确，包扎符合要求。七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（

17、试行）1. 入院1.1 在患者入院之前准备好床单位。1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。1.4 解释并告知住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。1.5 完成护理评估。1.6 根据患者的需要制订护理计划。1.7 对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。2. 出院2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结账。2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动

18、，复诊时间，预约等。2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。2.6 患者出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3. 转院转科3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.4 转院、转科途中可能遇到情况

19、的处理有预案和具体准备措施。3.5 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。七十八、特殊护理单元管理制度（试行）（一）供应室护理管理制度（试行）1. 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。2. 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。3. 严格划分污染区、清洁区、无菌区，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。4. 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品需由科室洗涤. 清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。5. 每日更换消毒

20、液，并对消毒液浓度进行检测。6. 严格执行工作人员手的消毒。7. 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。8. 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。9. 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。10. 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。11.做到按时下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。（二）血液透析室护理管理制度（试行）1. 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助，严格执行各项规章制度和操作常规。2. 血液透析室工作人员必须具有高度责任

21、心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。3. 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。4. 注意观察患者透析时状况，及时处理问题。5. 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。6. 定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。7. 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。8. 备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。9. 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。10. 工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑。（三）急诊科/室护理管理制度（试行）1. 护理工作制度

22、1.1 工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。1.2 对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。1.3 急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。1.4 不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。1.5 仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。1.6 能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。2. 急诊分诊工作制度2.1 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（

23、体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。2.2 呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。2.3 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。2.4 对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。2.5 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3. 抢救室护理工作制度3.1 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。3.2 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均需放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。3.3 每日检查核对抢救药物、

24、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。3.4 抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。3.5 无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。3.6 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底保洁1次。3.7 抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。3.8 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。3.9 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。3.10 对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。（四）分娩室护理管理制度（试行）1. 工作人员进产房前应当更换手术衣

25、裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。2. 产妇进入产房后应当有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。3. 产妇在产程进展中，如有异常情况应当及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作4. 工作人员态度要严肃认真，对产妇应当体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。5. 严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。6. 产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度2426，湿度5060%。7. 凡无菌物品应当有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。8. 每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。9. 产房内一切

26、物品不能随意带出，借物应当严格遵守借物手续。10. 产后半小时内应当进行新生儿早吸吮早接触。11. 接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。12. 产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。（五）新生儿室/母婴同室护理管理制度（试行）1. 布局合理，病室规范。每日通风2-4次，室温22-24，湿度50-60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。2. 对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。3. 新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟。4. 根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。5. 婴儿每日洗澡一次，

27、常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。6. 婴儿餐具一用一消毒。7. 卡介苗、乙肝疫苗接种应当专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。8. 每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。9. 母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。10. 奶液采集、贮存、传递、调配、喂奶的流程与用具必须严格遵循医院感染所规定的各项要求。（六）重症医学科（lCU）护理管理制度（试行）1. ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。2. ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3. ICU护士对患者实行24小时连续动态监测并

28、详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4. 各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5. 危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。6. 做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7. ICU仪器、设备应当指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8. ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。9. ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。11. ICU患者转科（院）是根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，途中备好必要的抢救

29、药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。到达新科室（院）后，由交、接双方填写交接记录。12. ICU患者外出检查全程须有医护人员陪同。备好抢救药物及用物。在检查过程中需认真观察患者病情变化。13. 制定患者意外拔除气管插管与呼吸机突然断电的应急预案（七）介入（导管）室护理管理制度（试行）1. 导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。2. 进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。3. 明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。4. 严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和患者病历查对，给药前严格执行三查七对制度。5. 检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。6. 备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。7. 严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。8. 保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。9. 注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。