EMG检查的应用.docx

1、EMG检查的应用EMG检查及临床应用价值中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院崔丽英一.概况（一）EMG的概念 EMG：是研究肌肉静息和随意收缩及周围N受刺激时各种电特性的一门科学 狭义 EMG：指同心圆针电极或常规EMG 广义EMG：NCV和F波、RNS、反射、SFEMG、巨肌电图、运动单位计数等（二）EMG在临床的地位 EMG是神经系统检查的延伸 是组织化学、生物化学及基因等检测等技术不能取代的临床客观检测手段（三）EMG的应用范畴 神经科、康复科、骨科、职业病、运动医学、精神科及儿科等 肌电图在大部分国家从属神经科、骨科和康复科等 少数国家位独立的科室（如瑞典）（四）国内EMG的状

2、况 各地、各医院之间差别非常大，没有真正发挥其作用二. EMG的主要内容 常规肌电图（EMG） 神经传导速度（NCV） 重复神经电刺激（RNS） 单纤维肌电图（SFEMG） 反射（H反射，瞬目反射）三常用EMG检测的主要目的2. 神经传导速度和F波的测定3. RNS4. SFEMG5. 各种反射一EMG检查原则、适应症和注意事项1. 熟悉解剖知识及详细的NS检查2. 掌握适应症: 前角细胞以下病变3.了解禁忌症: (1) 出血倾向、血友病、血小板3000；(2) 乙肝（重复针电极）；(3) HIV (+)*注意：EMG检查后24h内CK可升高, 6h为1.5倍, 48h后恢复正常二常规EMG检

3、查的临床意义 发现临床下病灶或易被忽略的病变（肥胖儿童) 诊断和鉴别诊断（N源性、M源性和NMJ 损害） 补充临床的定位诊断(H-反射-S1；肱二头和三角肌-C5,6；肱二头和大小鱼际肌-C6,7) 判断病情、疗效及预后评价三EMG的测定方法学及正常所见 运动单位（MU）概念：指由一个前角细胞及其轴突所支配的肌纤维，是肌肉收缩的最小功能单位 MU的大小（NM的比例）：眼肌1:3，腓肠肌1:1934。与肌肉的精细活动有关运动单位（一）记录技术1. 肌电图仪2. 针电极：同心圆针电极和一次性针电极3. 使用电极注意事项 消毒针可沸煮20分； CJD和痴呆使用的应高压消毒，120度，1小时，同爱滋病

4、； 乙肝和其它传染病者最好丢掉电极。（二）观测指标及正常所见1. 插入电位：针电极插入时引起的电活动 起源: 针插入肌肉时正常引起一阵短暂的电位发放 特点: 成簇、伴有清脆的声音、持续时间300ms左右插入电位 2. 自发电位（终板噪音及终板电位） 特点：Sea shell声音;疼痛但动针后消失 机制：非传导的终板除极, 单个Ach 量子随机释放引起的 与纤颤电位鉴别终板噪音 上图：终板噪音和终板电位；下图为纤颤电位 形态: 三相波, 双相波 时限: 指电位偏离基线至回到基线的时限，针电极移动对其影响较小, 最重要的指标 波幅：是针尖附近的少数肌纤维决定的 相位变化：指离开至返回基线的部分。计

5、数：经过基线的数+1正常值：3相或4相较多见正常MUAP4. 募集电位（大力收缩） 干扰相：大力收缩时足够的MUAPs募集在一起，即难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。波幅24mV。 混合相： MUAPs部分重叠，部分可见基线，波幅通常mV（欠合作）。 大力收缩混合相（上）和干扰相（下）四异常EMG所见（二）自发电位1纤颤电位：见于失神经后两周。正常人1处自发电位占4.2%。 意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激性。2正锐波：意义同纤颤波 3束颤（fasciculation）4肌颤搐（myokymic discharges） 是一个或几个MUAPs的重复放电

6、，伴皮下肌肉蠕动。 意义：见于面肌痉挛、脑干胶质细胞瘤、MS、GBS、放射性神经病特别是神经丛的损害及低钙等肌颤搐放电5复合性重复放电（CRD） 是一组肌纤维同步放电 特点: (1)发放中无波幅（50V1mV）和频率（5100Hz）的变化；(2) 声音：似机关枪发放。 意义：(1) 肌源性损害；(2) 慢性失神经（三）肌强直放电 肌肉自主收缩或机械刺激后的不自主强直收缩 特点：(1) 波幅：发放中渐降低；(2) 频率：发放中渐减慢；(3) 声音：轰炸机俯冲或摩托车减速时发出的声音 意义：(1)萎缩性肌强直；(2)先天性肌强直；(3) 先天性副肌强直；(4) 高钾性周期性麻痹肌强直放电（四）MU

7、AP1神经原性损害 时限20%；波幅70% 多相波百分比 神经源性损害2肌源性损害 时限20%；波幅 多相波百分比上图正常MUAP；下图肌源性损害（五）募集电位 肌源性损害-病理性干扰相 肌源性损害-病理性干扰相EMG小结（1）EMG小结（2）五EMG检测的临床意义1. 神经病：前角、根、丛和周围神经病变2. 肌病：肌炎和肌病3. 运动障碍病的诊断和治疗 定位：多导EMG记录起主要作用的肌肉 治疗：在EMG定位的情况下，找到异常兴奋明显的部位行肉毒毒素注射 随诊神经传导速度测定一周围神经解剖和生理 1. 神经解剖 2. 神经传导的生理二NCV检查的原则及测定方法胫后神MCV测定 4异常MCVC

8、TS患者正中神经DML延长24% 酒精中毒性周围神经病胫后神经DML延长70%（二）F波的测定1. 概念：波是超强电刺激神经干在波后的一个晚成分，是运动神经回返放电引起的。2.波的来由：1950年Magladery和McDongal 首先描述了这个晚成分,因在足部小肌肉上记录所以称为波。F波产生的机制 3. 潜期的组成和特点： 兴奋逆行至前角细胞的时间 突触传递时间 (1ms) 顺行冲动到达肌纤维的时间 F波的特点：重复刺激波形、潜伏期变异很大4. 波的测定：计算机有现成的程序 电极的放置：记录电极同MCV；刺激电极放置与MCV相反 潜伏期的定：10-20个连续波平均计算 出现率（Persis

9、tence)：80-100% F波的正常值：上肢：26 ms左右；下肢：48 ms左右正常F波异常F波（三）SCV的测定及计算正中神经SCV测定（逆行性） 3SCV测定和正常值 SNAP：先正后负，三相波，波小 潜伏期测定：刺激开始至正相波峰 或起始的时间 波幅：峰峰值或基线负峰 4异常S的判断标准 速度正常值的20%减慢； 波幅正常值低限波幅降低 意义：波幅轴索损害； 传导时间髓鞘损害周围神经病（胫后SCV未测出电位）酒精中毒性周围神经病尺神经SCV减慢30%，波幅降低69%正中神经传导速度正常波幅降低-轴索损害5. SCV异常的定位价值 根：SNAP正常 丛：SNAP，多为单侧 周围：SN

10、AP，多为双侧对称三不同神经传导速度测定的临床意义 1正中神经：腕管综合征 2尺神经：肘管综合征 3胫后神经 ：跖管综合征 4腓总神经：腓骨小头的嵌压性神经病四EMG和NCV的临床应用（一）ALS1临床诊断标准 进行性病程 上下运动神经元同时受累的症状体征 EMG广泛神经源性损害2EMG改变（1）广泛进行性和慢性神经源性损害共存 1）进行性失神经改变：自发电位 2）慢性失神经改变 MUAP时限增宽；波幅升高可达正常的4倍以上 多相波百分比升高 肌肉大力收缩时可见运动单位脱失现象（2）异常EMG的分布特点 三个节段以上肌肉神经源性损害 胸锁乳突肌神经源性损害，阳性率可达80%以上 胸段脊旁肌神经

11、源性损害占76.5% 舌肌神经源性损害占90% 3神经传导速度测定 SCV：异常是排除诊断的指标 MCV：早期正常，晚期速度和波幅 F波：通常正常，晚期可见波幅或无反应；部分波幅，是轴突末端芽生所致（二）颈神经根脊髓病变 1EMG改变（1）急性和慢性神经源性损害的表现（2）根据受损害的神经根呈节段性分布 C5根性损害时，三角肌（腋N）、冈上肌（肩胛上N）及大圆肌（肩胛下N）等同根不同周围N支配的肌肉神经源性损害。 C6损害时，桡侧腕屈肌（正中N）、旋前圆肌（正中N）、肱桡肌（肌皮N） C7、8根性损害时，伸指总肌（桡N）、拇短展肌（正中N）以及小指展肌（尺N）等来自C7、8神经根水平而不同周围

12、神经支配的肌肉为神经源性损害 2神经传导速度测定 （1）SCV受累的部位在后根节节前，SCV无明显的改变（2）MCV 变异较大，与病变程度有关 3. F波测定 出现率降低 传导速度减慢 无反应4. 影像学 颈椎像、CT和MRI检查可以提供影象学依据，但不能取代EMG对功能损害的定位价值 同时合并腰骶神经根病变时，EMG在与ALS的鉴别中更有意义（三）胸出口综合征（TOS） 是发生在颈外侧多种解剖结构异常（颈肋、第七颈椎横突过长、前及中斜角肌等）压迫臂丛、锁骨下动脉和静脉引起或腋动脉引起前臂和手部小肌肉萎缩、无力、疼痛等临床症状和体征的一组综合征。 1病因及发病机制 （1）颈肋，也可为C7横突至

13、第一肋之间的条索状纤维组织。颈肋通常在臂丛和锁骨下A下止于第一肋，可压迫臂丛和抬高锁骨下动脉。颈肋好发于中、青年女性（女:男为5:1）尤其在垂肩、长颈、乳房较大及肌肉张力较低者，更易引起对血管神经的压迫。 （2）C7横突过长通常压迫臂丛 以前曾强调前斜角肌肥厚及纤维织炎等对神经血管的压迫，但手术并不能使临床症状明显缓解。（3）较少的原因有外伤、肺尖肿物及锁骨下动脉扩张和血栓形成等。 2临床表现 根据受压的部位不同，临床表现分为五个综合征，大多数表现为独立的综合征，少数也可以混合存在。纯神经型TOS 好发于中青年女性，单侧受累最常见 主要表现为下臂丛尺神经支配的肌肉（包括小指展肌、骨间肌、拇收肌

14、及尺侧屈指深肌等）受累的症状的体征3EMG改变 下臂丛支配的肌肉神经源性损害，通常是慢性失神经改变，拇短展肌和小鱼际肌最明显。 与C8和T1神经根病变鉴别的主要依据是颈脊旁肌是否有神经源性损害。 4神经传导速度测定 尺神经和前臂内侧皮神经感觉神经动作电位的波幅降低 正中神经波幅降低 部分病人尺神经刺激小指展肌记录的F波潜伏期可延长（四）周围神经病变（腕管综合征，CTS）1病因 腕管腔隙变小 神经对压迫的易感性增加：糖尿病、遗传性、Double Cruch综合征 易伴有CTS的其它疾病：妊娠、甲低、肢端肥大症、原发淀粉样变性和透析等 家族性CTS 与过劳和某些特定职业有关的CTS2临床表现 好发

15、年龄：4060岁 性别：女:男为3:1 常常先累及优势手 首发症状：手麻和疼痛，夜间疼醒 疼痛向肘部和肩部扩展，甩手后减轻或消失。压迫植物神经可出现雷诺现象。（6）体征 正中N分布区感觉减退或消失 Tinel征（+）（腕部扣击正中N产生麻木或疼） Phalen征（+）（屈腕3060秒出现麻木疼痛或原有症状加重） 重症或病程较长者，拇短展肌萎缩和无力3神经传导速度 正中神经SCV减慢伴有或不伴有和波幅降低，ML延长和波幅降低 轻者只表现SCV减慢（75%） CTS的严重程度与NCV改变的程度有关 ML延长和MCV减慢是手术治疗的指征4EMG 拇短展肌神经源性损害，伴有或不伴有自发电位。而小指展肌

16、正常 （五）肌肉病变1临床特点（略）2EMG：肌源性损害3NCV：通常正常，部分合并周围神经 损害 一神经肌肉接头的解剖生理二RNS技术1常用的神经 面神经：刺激耳前 记录眼轮匝肌 腋神经：刺激Erb点 记录三角肌 尺神经：刺激腕 记录小指展肌 副神经：刺激胸锁乳突肌后缘；记录斜方肌. 低频RNS 频率：5 c/s（大部分病人能忍受） 计算：第4、5波比第1波波幅下降的百分比 正常值：国外8%或10%，我室15% 意义：诊断MG 腋神经低频（5Hz）刺激波幅递减 腋神经低频（3Hz）刺激波幅递减以往的研究 398例MG RNS异常204（51.3%） 眼肌型阳性率最低 表1 398例MG病人R

17、NS结果 表2 面、腋和尺神经RNS结果 表3 面、腋神经RNS的分布于临床分型. 高频RNS 频率：和包括10 c/s 持续时间：3 20 秒 正常值： 56为可疑；100为异常 意义：诊断前膜病变如肌无力综合征和肉毒中毒Lambert-Eaton SyndromeLambert-Eaton Syndrome一. 肛门括约肌EMG 肛门括约肌正常情况下肢体骨骼肌类似受意识控制，区别在于，前者表现为张力性肌电图（tonic EMG）活动，在睡眠和全麻时也可存在。（一）肛门直肠的重要解剖结构（二）肛门括约肌的生理特点 1899年,Onufrowicz首次描述了骶髓前角细胞群的排列和功能，并由此命

18、名了Onufs核 Onufs核是一个纵向走行的细长的细胞群，从S2的中部延伸到S3的上三分之一 正常情况下受意识控制 与骨骼肌的区别：张力性肌电活动，在睡眠和全麻时也可存在。 咳嗽、说话和躯体运动时活动增加，而睡眠时活动减少 （三）EAS-EMG的方法学 （四）EAS-EMG的临床意义 1. MSA 该病选择性地影响Onufs核而导致肛门括约肌功能障碍和膀胱功能障碍。国外报告90%以上病人可出现肛门括约肌EMG异常，与帕金森氏病不同，有助于两者的鉴别诊断 MSA肛门括约肌EMG特点 自发电位：少见 卫星电位：20%以上 大量的多相波（相数一般大于5） MSA：刘XXMSAMSA 2. 腰骶神经

19、根病变 自发电位：可见 卫星电位：少见 MUAP时限增宽、波幅增高和多相波百分比增多二. 运动单位计数（MUNE） 是一种定量测定支配某一骨骼肌或肌群的有功能的下运动神经元数目的电生理技术，客观反映运动单位的大小和多少 1971年McComas首先描述，方法不断改进 1995年Daube提出采用统计学技术进行MUNE测定，为目前广泛研究和应用的测定方法之一MUNE测定的基本原理（1） 测定时，超强刺激运动神经，兴奋全部有功能的运动纤维，在其所支配肌肉记录CMAP，测定其波幅或面积。 将采集单个MU电位，进行平均，获得平均的有代表性的MUAP波幅或面积MUNE测定的基本原理（2） 最后，以最大的

20、CMAP波幅或面积除以平均的SMUP的波幅或面积，即可获得MU的数目 各种测定技术之间的差异在于获得平均SMUP波幅或面积的方法不同MUNE测定的临床意义 定量反应MU的多少 ALS患者随访以及疗效评价，判断预后 腕管综合征疗效评价等 做为唯一无创性定量评价有功能MU的方法，在今后的临床和试验研究中应该发挥重要的作用 三.Inching技术的应用 发现节段性传导阻滞 特异的手段用于多灶性运动神经病的诊断和鉴别诊断 MMN的基本概念和命名 是进行性的、运动末端受累为主、通常表现为非对称性上肢无力而没有感觉神经受累，临床上易与CIDP和ALS混淆 电生理上可见多灶性运动传导阻滞 血清中可见GM1抗

21、体升高 80%对IVIg治疗有效 发病机制目前尚不清楚CB的诊断标准 目前尚无统一标准：20%50% 1999年AAEM提出CB确定和拟诊标准 确定：上下肢分别为50%和60%，不伴TD；拟诊：伴有TD或较以上降低10%而不伴有TD MMN病人（张XX）正中神经传导阻滞（波幅降低84.4%） MMN病人（王XX）尺神经传导阻滞（波幅降低76%） 正常对照组和脊髓空洞症组不同频率刺激CPT结果 无创定量评价感觉神经功能的技术 包括：冷觉（CS）、温觉（WS）、冷痛觉（CP）和热痛觉（HP）测定 反应A和C类纤维的功能 2.皮肤交感反射（SSR） 人体接受刺激后诱发汗腺同步活动的反射性电位，是交感

22、神经传出冲动所致 常规方法：电刺激腕部正中神经，用表面电极在对侧掌心和足心记录电位。方法简便且无创 SSR主要反映交感神经节后C类纤维的功能，临床上主要用于糖尿病性、痛性周围神经病和自主神经病的诊断和研究DM病人SSR结果：第一导和二导为上肢正常下两导为下肢异常DM病人SSR结果第一导和二导为上肢正常；下两导为下肢异常*肌电图报告的书写1. 病史、神经系统检查、印象诊断2. 描述顺序：NCV、EMG和其他3. 结论：尽可能为临床提供更多的帮助 正常 异常：神经源性或肌源性损害神经源性损害 周围神经源性损害：感觉和运动；髓鞘和轴索 单肢神经源性损害：根性、丛、单神经 广泛神经源性损害：三个节段以上 多发单神经损害肌源性损害 活动期：自发电位 恢复期：随诊时自发电位消失、多相电位增多、数值可在正常范围 误诊的原因：非连续性检测，在恢复期可误诊为神经源性损害肌电图报告（1）肌电图报告（2）结论和实际描述不符结论：神经源性损害 运动单位时限缩短、波幅高 大力收缩波幅低