河北省教师资格申请人员体检表.docx

1、河北省教师资格申请人员体检表河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)姓名性别年龄婚否民族一寸免冠近 照籍贯联系 身份证号 码既往病史心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正后视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈其它内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸腹部神经其它心电图医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论负责医师签字检验医院意 见体检医院公章

2、年月日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)姓名性别年龄婚否民族一寸免冠近照籍贯联系 身份证号 码既往病史心脏病 肾炎 肝炎 关节炎哮喘 精神病 癫痫肺结核胃病性病 皮肤病（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正后视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈其它内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸

3、腹部神经其它妇科检查医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章年月日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)幼儿园教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系 既 往 病 史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病 6.其他（请注明）受检

4、者确认签字：五 官 科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳 米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外 科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 医师签名妇科检查滴 虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名：年 月 日体检医院意 见（体检医院盖章）年 月 日备 注贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表

5、姓名年龄性别婚否民族 相 片籍贯工 作单 位联系 既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字：五官科裸 眼视 力右矫 正视 力右矫 正度 数右签名左左左辩 色 力签名听 力左 耳 米右 耳 米医师意见:签名鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口 腔唇 腭牙齿医师意见:签名是 否口 吃发 音 是否 嘶 哑外科身 高 公分体 重公斤医师意见:签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 它内科营养状况医师意见:签名血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它化验检查淋球菌滴 虫签名梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）胸 部 透 视签名粘 贴 报 告 单体检结论 负责医师签名:体检意见体检医院公章年 月 日说明：1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史，受检者应如实填写，并签字确认；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。